Preventie Vaccinatieschade vzw

Aangifte van problemen na vaccinatie

Landcode:BelgiÎNederland Waarnemer nr: Patiënt nr:

Waarnemer:

Patiënt: geboortedatum: dagmaand jaar

Geslacht: man vrouw

Bloedgroep: A+A-B+B-AB+AB-O+O-

Datum van waarneming: dag maand jaar

Verdacht vaccin: tegen: Data van toediening:

Toestand van de patiënt op het moment van vaccinatie:

Heeft de vaccinatie plaatsgevonden ondanks een tegenindicatie ? Ja Nee

Andere ontvangen vaccins:

SYMPTOMEN:

Datum Beschrijving Behandeling Resultaat (+/-)

POSTVACCINALE BEVINDINGEN: (afloop, restletsels, omkeerbaarheid, overlijden enz.)

VOORGESCHIEDENIS:

Individueel:

- zwangerschap, geboorte, borstvoeding:

- kinderziekten (leeftijd):

- andere ziekten:

Familiaal:

- in verband met de diagnose:

- andere ziekten (gewrichtsklachten, hormonale problemen, hart- en vaatziekten, zenuwaandoeningen, maag- en darmziekten, auto-immuunziekten, neus-keel-oorziekten, diabetes, allergie, tbc, andere...). Preciseer

ANDERE INLICHTINGEN (labo, RX, andere verslagen, behandeling enz.):

Wij garanderen de annonimiteit van de gegevens verstrekt in deze vragenlijst !