Rabies

Hondsdolheid, of rabies, is een virale infectie van het zenuwstelsel, in hoofdzaak van de hersenen. Slechts in zeldzame gevallen werd de ziekte overleefd. Boosdoener is het rabiesvirus, behorende tot de groep der rhabdovirussen. Het virus wordt verspreid door speeksel van besmette zoogdieren, zoals honden, katten, vossen, apen en vleermuizen. Ook bij de geit, de fret, de muis, de rat en de steenmarter werd in ons land de infectie ooit aangetroffen.

Merkwaardig genoeg vertonen besmette dieren niet altijd de ziekte; ze kunnen ook drager zijn van het virus zonder symptomen te veroorzaken. Het is opletten geblazen als een dier zich abnormaal onrustig of agressief gedraagt, of omgekeerd, als een van nature uit wild dier zich abnormaal tam gedraagt.

Bij ons is hondsdolheid een zeer uitzonderlijke infectie. In België en Nederland is al tientallen jaren geen enkele menselijke infectie meer genoteerd. Tot 1966 was de ziekte in ons land trouwens onbestaande. In België werden in 2004 15 personen gevaccineerd na blootstelling, in 2005 29. Na de beet kregen ze gammaglobulines (antistoffen) ingespoten. Niemand werd ziek.

Op wereldvlak ligt het wel even anders. In Afrika en Azië komt de aandoening wel nog vaker voor, en men schat dat er wereldwijd per jaar zelfs zo’n 40 000 tot 70 000 doden zouden vallen door de ziekte.

Na de beet verspreidt het virus zich van de infectiehaard naar de hersenen. Pas als het virus de hersenen bereikt heeft komen de klassieke symptomen tot uiting. De periode tussen de beet en de symptomen noemen we de “incubatietijd”. Hoe verder de beet van de hersenen verwijderd, hoe langer de incubatietijd. Deze kan variëren van 2 weken tot 2 jaar !!

De symptiomen kunnen aanvankelijk weinig specifiek zijn: koorts, hoofdpijn, verminderde eetlust, keelpijn, misselijkheid of algemene malaise. 80% van de slachtoffers krijgt in het aangetaste lidmaat pijn, een koudegevoel, jeuk en tintelingen. Later volgen de meer specifieke maar gevaarlijke symptomen zoals prikkelbaarheid, spierkrampen, speekselverlies, overgevoeligheid voor licht en lawaai. Zeer typerend is de watervrees: het zien van water, of pogingen om te drinken, kunnen krampen uitlokken van de slikspieren en de borstspieren die de ademhaling moeten verzorgen. Deze krampen kunnen zo hevig zijn dat ze de dood tot gevolg kunnen hebben. Uiteindelijk raakt de patiënt buiten bewustzijn en overlijdt.

 

HET VACCIN

In België worden momenteel (2007) verschillende vaccins gebruikt.

Het Rabies vaccin van het Instituut Mérieux is een vaccin op basis van de “Wistar PM/WI 38”-stam. Het virus werd gekweekt op menselijke diploïde MRC5-cellen, en geïnactiveerd met ß-propiolactone.

Rabipur van Chiron bestaat uit een gestabiliseerde suspensie van geïnactiveerde (dode) virussen van de stam “flury LEP”, gekweekt op kippenfibroblasten.

Rabivac (Chiron) was een rabiesvaccin dat in 2004 ijlings van de markt werd genomen. Het bevatte ≥ 2,5 I.U. van de Pitman-Moore stam van het rabiesvirus, gekweekt op menselijke diploïde cellen (HDC). Verder bevatte het vaccin polygelin, zouten, suiker, en sporen van Chlortetracycline, Neomycine en Streptomycine (antibiotica).

 

EFFICIËNTIE

Pas na 3 inentingen wordt bij de meeste gevaccineerden een antistofspiegel bereikt die als beschermend beschouwd wordt (0,5 I.E./ ml serum).

Boosterdosissen zijn noodzakelijk om de bescheming op peil te houden.

Niemand ontkent dat er een breed spectrum bestaat van nevenwerkingen na pokkenvaccinatie. De globale frequentie van nevenwerkingen wordt geschat op

 

VEILIGHEID

ALGEMENE REACTIES

  • Overlijden
  • In 1889 beschreef Bareggi (1) een dodelijke afloop na een behandeling ter voorkoming van rabies.

LOCALE REACTIES

  • Neurologische gevolgen
  • Reeds in 1928 beschreven Stuart en Krikorian problemen na anti-rabies behandeling (2) . Van dezelfde autheurs volgden nieuwe publicaties in 1930 en 1933.
  • Appelbaum et al beschreven neurologische complicaties na rabies vaccinatie in 1953 (3) . Ze stelden encephalomyelitis (hersenontsteking) vast veroorzaakt door rabiesvaccinatie, aangetoond in dierexperimenten. Blijkbaar kan de gevoeligheid van een individu voor een bepaalde aandoening vergroot worden door vaccinatie tegen die welbepaalde aandoening. Dit fenomeen heet “sensitisatie”, en werd in het geval van rabies aangetoond door deze autheurs.
  • Miller (4) besteedde in 1954 een artikel aan de neurologische gevolgen van profylactische vaccinatie.
  • Uchimura verwijst in 1957 naar rabiesvaccinatie in de pathogenese van demyeliniserende encephalomyelitis (5) .
  • Rubin (1973) beschrijft reacties op het rabiesvaccin waarvan de virussen gekweekt waren op eendenembryo’s (6) .
  •  
  • Zitchenko (1965) snijdt het onderwerp multiple sclerose na rabiesvaccinatie aan (7) .
  • Ook Miller en collega’s (1967) verwijzen naar rabiesvaccinatie als een oorzaak van M.S. (8)
  • Phatak (1967) geeft een soortgelijke beschrijving (9) .
  • Grimm en Sinnecker (1977) beschrijven op hun beurt een geval van multiple sclerose na rabies vaccinatie (10) .
  • Harrington (1971) beschreef een dwarslesie van het ruggenmerg na vaccinatie (11) .
  • Dittman meldde in 1981 anaphylaxie (allergische bloeddrukval), postvaccinale encephalitis (hersenontsteking), myelitis (ruggenmergontsteking), Landry verlamming en perifere neuritis (ontsteking van de oppervlakkige zenuwen) als schade na rabiesvaccinatie (1). Tussen 1957 en 1976 werden 59 schadegevallen aangenomen in de DDR.
  • Lafrenz (1975) vermeldde de zelfde complicaties als Dittman: meningo-encephalitis, myelitis, neuritis, en Landry-verlamming (12) .
  • Kluwert (1968) beschreef twee gevallen (13) . Een betrof een 51-jarige man met radiculomyelitis (ontsteking van de ruggenmergzenuwen) en spastische paraplegie (verlamde benen). Het tweede geval betrof een 9-jarige jongen met spastische hemiplegie (verlamming van één kant), blindheid en imbecilitas veroorzaakt door een postvaccinate hersenontsteking.
  • Franke (1975) beschrijft een postvaccinale encephalomyelitiis (hersenontsteking) na rabies vaccinatie (14) .
  • Lamartine (1975) beschrijft neurologische nevenwerkingen (15) .
  • Boe (1980) beschrijft het Guillain-Barré syndroom (GBS) na HDC (human diploid cell) rabies vaccinatie (16) .
  • Cabrera (1987) valt hem hierin bij (17) .
  • Hemachudha en collega’s (1988) bestudeerden de immunologische mechanismen die betrokken zijn bij het ontstaan van GBS na rabies vaccinatie (18) .
  • Knittel (1989) bespreekt het voorkomen van GBS na HDC rabies vaccinatie (19) .
  • Udawat (2001) voegt hier nog 6 gevallen aan toe (20) .
  • Tornatore (1990) beschrijft demyelinisatie van het centraal zenuwstelsel na HDC rabies vaccinatie (21) .
  • Kulkarni (2004) voegt er de beschrijving aan toe van acute gedissemineerde encephalomyelitis (ADEM) na vaccinatie van een 45-jarige man (22) .
  • Perifere neuritis (ontsteking van de oppervlakkige zenuwen), zoals vermeld door Dittmann, werd ook vastgesteld door Alvord (1987) (23) .
  • Meningoradiculitis trad op bij een 45-jarige landbouwer na HDC-rabies vaccinatie (24) .

Allergische reacties

  • Swanson (1987) gaf een verklaring voor de allergische mechanismen die urticaria (netelkoorts) veroorzaken na rabies vaccinatie (25) .
  • Warrington (1987) wees op serumziekte na rabies vaccinatie (26) .
  • In 1984 publiceerde de CDC een artikel over systemische allergische reacties na HDC-vaccins (27) .
  • In 1986 beschrijven Dreesen en collega’s reacties met immuuncomplexen bij 23 personen na HDCV (28) . Hij vermeldt arthralgie (gewrichtspijn) als een van de problemen die veroorzaakt worden door het vaccin.
  • Een ernstige allergische reactie (angiooedeem) werd beschreven door Sabchareon (1999) na een herhalingsinenting met HDCV (29) .

Cardiale problemen

  • In 1985 wijst een editoriaal in The Lancet op myocarditis (ontsteking van de hartspier) als gevolg van vaccinatie (30) .
  • Berg bestudeerde in 1985 hetzelfde probleem (31) .

Psychiatrische afwijkingen

  • Iizuka (1993) beschrijft hoe de persoonlijkheid van een 37-jarige man begon af te takelen in een vroeg stadium van zijn ziekte, nadat bij hem postvaccinale encephalitis (hersenontsteking) was vastgesteld (32) .

Kanker ?

Een artikel uit 2004 maakte bekend dat de stof die momenteel gebruikt wordt voor het inactiveren van het rabies virus, beta propriolactone, potentieel kankerverwekkend is (33) . Het is onvermijdelijk dat minieme hoeveelheden van de producten die gebruikt worden bij de aanmaak van vaccins in dit vaccin aanwezig blijven. Hetzelfde werd vastgesteld voor formaldehyde. Dit betekent dat er een klein maar reëel risico bestaat voor gevaccineerden dat hun risico op kanker toeneemt na vaccinatie.

Rabivac

De bijwerkingen van Rabivac, zoals die vermeld werden op de bijsluiter, waren:

  • locale reacties zoals pijn, roodheid, zwelling of jeuk op de plaats van inspuiting. Matige locale reacties worden gerapporteerd door 30 tot 74% van de gevaccineerden.
  • Systemische (veralgemeende) reacties, zoals hoordpijn, misselijkheid, buikpijn, spierpijn en duizeligheid werd vermeld door 5 à 40% van de gevaccineerden.
  • 6% doet een allergische reactie 2 tot 21 dagen na vaccinatie.
  • de symptomen omvatten ook een veralgemeende jeukende rash (uitslag), angiooedeem (vochtophoping), arthritis (gewrichtsontsteking), gewrichtspijn, nausea (misselijkheid), overgeven, en algemene malaise.
  • Minder vaak treden koorts op en ademhalingsproblemen
  • Drie gevallen van neurologische aandoeningen die verwant waren aan Guillain-Barré werden genoteerd.

HDC-vaccins van de markt gehaald !

Op 4 april 2004 haalde Aventis Pasteur zijn rabies vaccin, genaamd Imovax Rabies®, van de markt. Kort daarvoor waren in enkele loten van het vaccin levende virussen aangetroffen. Blijkbaar waren die ontsnapt aan alle controles want de betreffende loten lagen klaar voor verspreiding op de markt.

Twee dagen tevoren had Chiron Behring ook al zijn HDC-vaccin Rabivac van de markt gehaald. Op een of andere manier blijkt dit een reactie geweest te zijn op een onderzoek van de WereldGezondheisOrganisatie naar de HDC-vaccins overal. De aanleiding tot dit onderzoek en voor de bezorgdheid van de WGO werd nooit publiek bekend gemaakt.

Maar bezorgdheid rond HDC-vaccins waren niks nieuws. Reeds in 1989 was algemeen geweten dat er veiligheidsproblemen bestonden rond HDC-vaccins. Wetenschappers waren toen al op zoek naar veiliger alternatieven, zoals Fishbein (1989) 34 en Sabchareon (1999) (29) . Ondanks dit alles bleef het vaccin op de markt tot 2004.

 

INDICATIES

Preventief wordt vaccinatie alleen aanbevolen voor mensen die zich langer dan 3 maanden gaan begeven in besmet gebied.

 

TEGENINDICATIES

 

VACCINATIESCHEMA

Er wordt onderscheid gemaakt tussen preventieve vaccinatie en vaccinatie na mogelijke blootstelling (bv. beet door een mogelijks besmet dier).

  • Preventieve vaccinatie:
    3 doses op 3 verschillende dagen binnen de periode van 1 maand
     
  • In het verleden al gevaccineerd en na bloodstelling aan het rabiesvirus:
    2 doses op 2 verschillende dagen binnen de periode van 1 maand
     
  • Eerste vaccinatie na blootstelling:
    5 doses op 5 verschillende dagen binnen de periode van 1 maand.

    (Bron: https://www.drugs.com/cons/rabies-vaccine-intramuscular.html)

 

GAMMAGLOBULINES

Bij acuut gevaar kunnen ook antistoffen tegen hondsdolheid rechtstreeks toegediend worden (zogenaamde passieve immunisatie). In tegenstelling tot een vaccin heeft deze handelswijze onmiddellijk resultaat.

Berirab van Aventis Behring is een dergelijk product.

Ook dit product is echter niet zonder risico’s. Allergische reacties en problemen met de bloedsomloop (bloeddruk) kunnen optreden.

 

BESTRIJDING VAN INFECTIEHAARDEN

In West-Europa wordt de ziekte hoofdzakelijk overgedragen door besmette vossen. Sedert 1989 worden in ons land gebieden met vossen echter behandeld met lokazen die een gewijzigde virussstam bevatten. De vossen eten het lokaas en worden daardoor immuun tegen de ziekte. Deze aanpak wierp vruchten af, en sinds 1994 wordt de aandoening niet meer aangetroffen bij vossen.

 

BESPREKING

Hondsdolheid is een aandoening die, wanneer ze eenmaal uitgebroken is bij mensen, meestal dodelijk afloopt. Daarom wordt er niet al te nauw gekeken op risico’s bij het proberen voorkomen van de aandoening, zeker niet na mogelijke blootstelling. Desondanks mag men niet blind zijn voor de risico’s, zeker niet bij preventieve vaccinatie. Wanneer men met gezonde mensen te doen heeft is het onverantwoord hun gezondheid in gevaar te brengen. Daarom moeten ook aan dit vaccin strenge eisen gesteld worden.

Naar de gevolgen van vaccinatie toe constateren we vooral negatieve effecten op de circulatie (shock) en op het zenuwstelsel. De meeste beschreven gevallen waren ernstig van aard.

Naar het werkingsmechanisme toe van deze nevenwerkingen zijn er eveneens twee wegen. Enerzijds zijn er allergische reacties die aanleiding geven tot bijvoorbeeld shock of angiooedeem;

anderzijds treden er een aantal ziektebeelden op die we duidelijk herkennen als auto-immuun reacties. Dit zijn reacties waarbij het vaccin aanleiding geeft tot antistoffen die zich tegen het eigen lichaam keren. Hieronder vallen het Guillain-Barré syndroom, dwarslesies van het ruggenmerg, demyelinisatie van de hersenen of zenuwen (ontaarding van de zenuwschede), multiple sclerose.

Dit soort aandoeningen wijst op een fundamentele ontwrichting van het immuunsysteem door het rabies vaccin. Hiermee sluit dit vaccin aan in het rijtje van vele andere die hetzelfde soort problemen veroorzaken.

 

REFERENTIES

  1. In: Dittmann, S.; Atypische Verläufe nach Schutzimpfungen. Johan Ambrosius Barth Leipzig, 1981
  2. Stuart, G.; Krikorian, K.S.; The neuro-paralytic accidents of anti-rabies treatment. Ann Trop Med parasitol, 1928; 22:327-77
  3. Appelbaum, E.; et al Neurological complications following antirabies vaccination. JAMA, 1953; 151; 188-91
  4. Miller, H.G.; Stanton, J.B.; Neurological sequelae of prophylactic inoculation. Quart J Med, 1954; 23:1-27
  5. Uchimura, J.; Shiraki, H.; A contributrion to the classification and the pathogenesis of demyelinating encephalomyelitis. J Neuropath exp Neurol, 1957; 16,139:208
  6. Rubin, R.H. et al Adverse reactions to duck embryo rabies vaccine. Ann Intern Med, 1973;78:643-9
  7. Zitchenko, A.P.; Zh Nevropat Psikhiat, 1965; 65:1634
  8. Miller, H.; Cendrowski, W.; Schapira, K.; Multiple Sclerosis and Vaccinations. BMJ 1967;2: 210-3
  9. Pathak, R; Khare, K.C.; Disseminated sclerosis syndrome following anti-rabic vaccination. Indian Med Assoc, 1967; 49: 484-5
  10. Grimm, J.; Sinnecker, H.; Vortrag auf dem Tollwut-Symposium des Instituts für Poliomyelitis und Virusenzephalitiden der AMW Moskau und des Epidemiologischen Zentrums der Staatlichen Hygieneinspektion. Potsdam, 1977
  11. Harrington, R.B.; Olin, R.; Incomplete transverse myelitis following rabies duck embryo vaccination. JAMA, 1971; 217:2137-8
  12. Lafrens, M., Auwärter, W.; Komplikationen nach Tollwut - Schutzbehandlung mit Hempt - Vakzine. Z. ges. inn. Med., 1975; 30/419-423
  13. Kuwert, E.; Neurologische Komplikationen nach Tollwutschutzimpfung. Med. Klinik, 1968; 63/1326-1327
  14. Franke, M.; Postvakzinale Enzephalomyelitis nach Tollwutschutzimpfung kombiniert mit Polioenzephalomyelitis (Lyssa?). Psychiat., Neurol. u. Psychol., 1975, 27/312-319
  15. Lamartine Assis, J.; Neurological complication of antirabies vaccination in Sao Paulo, Brazil. Clinical and therapeutical aspects. J. neurol. Sci., 1975; 26/593-598
  16. Boe, E.; et al Guillain-Barre syndrome after vaccination with human diploid cell rabies vaccine. Scand J Infect Dis. 1980;12(3):231-2
  17. Cabrera, J.; et al Unusual features of the Guillain-Barre syndrome after rabies vaccine prepared in suckling mouse brain. J Neurol Sci. 1987 Nov;81(2-3):239-45
  18. Hemachudha, T.; et al Immunologic studies of rabies vaccination-induced Guillain-Barre syndrome. Neurology, 1988;38/3:375-8
  19. Knittel, T.G.; et al Guillain-Barrésyndrome and human diploid cell rabies vaccine. Lancet, 1989; 333/8650:1334-5
  20. Udawat, H.; et al Guillain-Barre syndrome following antirabies semple vaccine--a report of six cases. J Assoc Physicians India. 2001 Mar;49:384-5
  21. Tornatore, C.S.; Richert, J.R.; CNS demyelination associated with diploid cell rabies vaccine. Lancet, 1990; 335/8701:1346-7
  22. Kulkarni, V.; et al Biphasic demyelination of the nervous system following anti-rabies vaccination. Neurol India, 2004; 52/ 1:106-8
  23. Alvord, E.C.; Polyradiculoneuritis and rabies vaccine. Neurol, 1987; 143/8-9:571-9
  24. Mouligner, A.; et al [ Meningoradiculitis after injection of an antirabies vaccine. A vaccine from human diploid cell culture.] Presse Med, 1991; 20/24:1121-3
  25. Swanson, M.C. et al.; IgE and IgG antibodies to beta-propiolactone and human serum albumine associated with urticarial reactions to rabies vaccine. I. inf. Dis., 1987; 155/ 909-13
  26. Warrington, R.J. et al.; Immunologic studies in subjects with a serum sickness-like illness after immunization with human diploid cell rabies vaccine. J. Allergy. Clin. Immunol., 1987; 79/605-10
  27. Center for disease control. Systemic Allergic Reaction following immunization with human diploid cell rabies vaccine. Münch. med. Wschr., 1984; 33/185-7
  28. Dreesen, D.W. et al.; Immunecomplex like disease in 23 persons following a booster dose of rabies human diploid cell vaccine. Vaccine, 1986; 4/45-9
  29. Sabchareon, A.; A new vero cell rabies vaccine: results of a comparative trial with human diploid cell rabies vaccine in children. Clin infect dis, 1999; 29/ 1:141-9
  30. Editorial Myocarditis related to drug hypersensivity. Lancet, 1985; 326/8465:1165-6
  31. Berg, P.A.; Perimyocarditis, Kardiomyopathien. Klin. d. Gegenwart, 1985; 12/270ff
  32. Iizuka, H.; A case of antirabies inoculation encephalitis with a long clinical course. Jpn J Psychiatry Neurol, 1993; 47/ 3:6003-8
  33. Madhusudana, S.N.; et al In vitro inactivation of rabies virus by ascorbic acid. Int J Infect Dis, 2004; 8/ 1:21-5
  34. Fishbein, D.B.; Human diploid cell rabies vaccine purified by zonal centrifugation: a controlled study of antibody response and side effects following primary and booster pre-exposure immunizations. Vaccine, 1989; 7/ 5:437-42