Tetanus

Tetanus als ziekte wordt verbonden met een bacterie, Clostridium Tetani. Blijkbaar is deze bacterie niet zo kwaadaardig als ze voorgesteld wordt want ze leeft als onschuldige ‘commensaal ‘ in de darmen van mens en dier (1). Het is niet zozeer de aanwezigheid zelf van de bacterie die voor problemen zorgt, maar de gifstoffen die ze produceert indien er geen zuurstof in de omgeving aanwezig is. Deze gifstoffen (toxines) kunnen zich verspreiden via het bloed en tenslotte het zenuwstelsel aantasten. Daar veroorzaken ze spiercontracties en pijn. Deze aandoening is zeer pijnlijk en kan dodelijk aflopen.

Tetanus komt zeer weinig voor in ontwikkelde landen. In de USA bijvoorbeeld zijn er slechts 50 gevallen per jaar (2), in Duitsland 17 (3).

Het sterftecijfer varieert tussen 33% (4) en 20% (2). Het ligt hoger in tropische landen en onder slechte hygiënische condities. De mortaliteit is 135 keer hoger in ontwikkelingslanden vergeleken met ontwikkelde landen. In die landen speelt tetanus bij pasgeborenen een zeer belangrijke rol. De meeste van die gevallen zijn veroorzaakt door vuile, roeste scharen die gebruikt worden om de navelstreng door te knippen.

 

HET VACCIN

I. EFFICIËNTIE

Het voorkomen van tetanus doet ernstige theoretische vragen rijzen omdat de ziekte zelf geen immuniteit oplevert. Men kan verschillende keren tetanus krijgen. Wanneer de ziekte zelf geen bescherming oplevert, hoe kan een vaccin dat dan wel?

Antistofspiegels beginnen pas te stijgen 4 dagen na vaccinatie, dus is vaccineren naar aanleiding van een verwonding nutteloos.

Passen schrijft: ”Er bestaat geen absolute of universele beschermende antistofspiegel... Het niveau aan neutraliserende antistoffen dat we momenteel als beschermend beschouwen, namelijk 0,01 eenheden/ml, is gebaseerd op dierproeven die het verband legden met ziektesymptomen of overlijden.” (5) Dit cijfer werd voorgesteld door Sneath in 1937 en vervolgens overgenomen door de meeste onderzoekers. Maar niet iedereen was het er mee eens. “Ipsen vond dat er een verschillende maar specifieke relatie is tussen gevoeligheid voor het toxine in elke soort. Experimentele gegevens bij mensen zijn extreem beperkt en onvoldoende voor conclusies.” Vieira et al bevestigen dit: “ Deze minimale beschermende spiegel is willekeurig gekozen en is geen garantie voor veiligheid bij de individuele patiënt.” (6)

Het nut van routine vaccinatie kan in twijfel getrokken worden op basis van de gegevens van Peebles (7). Hoewel de auteur voorstander is van een basisvaccinatie met 4 dosissen stemmen de naakte feiten die hij naar voor brengt tot nadenken. Hij baseert zijn analyse op de 235 gevallen die in de USA gerapporteerd werden in 1966. 34 van deze gevallen traden op op zeer jonge leeftijd, “en vermoedelijk waren de meeste vlak na de geboorte en hadden ze niet voorkomen kunnen worden door vaccinatie van het kind”. Verder berekent Peebles het risico op tetanus per jaar op 1 per 300 000 bij niet gevaccineerde personen. De straat oversteken als je gaat werken is meer levensbedreigend dan dat.

Vaccinatie geeft soms onvoldoende antistoffen. Cunningham schrijft ironisch genoeg: “Er is niks ongewoons aan deze matige antistoftiter ongeveer drie maanden na de tweede tetanusinjectie zes weken na de eerste” (8).

Edsall meldde in 1959 reeds voorbeelden van het falen van het vaccin (9).

Tijdens de tweede wereldoorlog stierven vijf Amerikaanse soldaten van tetanus; een van hen was volledig gevaccineerd, de anderen gedeeltelijk. Bij hen die die tetanus overleefden was slechts 50% volledig gevaccineerd en een deel van de overige 50% gedeeltelijk gevaccineerd (10 p156). Tijdens dezelfde oorlog telde het Britse leger 22 gevallen van tetanus, waarvan de helft overleed. Al de overledenen waren gedeeltelijk gevaccineerd (10).

De daling in tetanusgevallen tussen 1950 en 1974 van 2,5 tot 0,1 gevallen/100 000 inwoners is niet alleen toe te schrijven aan vaccinatie. De mechanisering van het boerenbedrijf en andere veranderingen in leefgewoonten hebben ook een belangrijke rol gespeeld (10).

In 1968 meldt het National Communicable Disease Center in de USA een geval van tetanus bij een volledig gevaccineerd persoon (11). Antistoffen bleven beneden het ‘beschermend’ niveau bij een patiënt na drie dosissen van het DTP-vaccin in de bevindingen van Peebles (7). Goulon (1972) zag tetanus optreden bij 10 van 64 ‘geïmmuniseerde’ patiënten (12). Berger (1978) zag problemen met tetanus bij volledig gevaccineerden (13). Passen en Andersen (1986) citeren het verhaal van een 35-jarige man die tetanus kreeg ondanks het feit dat zijn antistofspiegel 16 keer hoger lag dan wat men als beschermend aanneemt (5). Hij was volledig gevaccineerd als kind en kreeg herhalingen van het vaccin tot 4 jaar voor het ongeval. Eveneens in 1986 beschrijven Vieira et al tetanus van de aangezichtsspieren bij een achttienjarige man, volledig gevaccineerd, met een herhalingsinenting 6 jaar voor de feiten (6). Dezelfde auteur vermeldt dat twee van drie andere tetanusgevallen die hij in zijn ziekenhuis gezien had gedeeltelijk gevaccineerd waren, wat dus neerkomt op 3 gevaccineerden op 4 tetanusgevallen. Crone en Reder (1992) (2) beschrijven drie patiënten met ernstige tetanus ondanks hoge antistofspiegels. Een persoon overleefde de ziekte niet. Twee van de drie hadden het vaccin gekregen een jaar voor de ziekte. Een van hen was zelfs vrijwillig overgevaccineerd om tetanus immunoglobulines af te tappen voor commercieel gebruik! Bij een van de patiënten was de muistest negatief ondanks voldoende antistofspiegels.

Dit betekent dat antistoffen tegen het tetanus toxine uit het vaccin niet noodzakelijk overeenkomt met immuniteit tegen het tetanus neurotoxine zoals geproduceerd tijdens de aandoening. Dit doet ernstige vragen rijzen over de mogelijkheid van het vaccin om immuniteit tegen de aandoening te garanderen. Zelfs ‘voldoende’ antistofspiegels vormen geen garantie voor bescherming tegen de ziekte.

 

II. VEILIGHEID

“Infecties en intoxicaties door productiefouten hebben een rol gespeeld sedert het prille begin van het vaccin. Door technische fouten bleven tetanusdeeltjes achter in de oplosvloeistof van het vaccin en zorgden voor ziekte en dood... Het gebruik van bepaalde voedingsbodems maakt het mogelijk dat de concentratie van formaldein onvoldoende was, zodat niet-ongifte toxines overbleven.” (10 p157) McComb beschrijft: “Bij de Nationale Garde bijvoorbeeld vereisen de huidige reglementen een herhalingsinenting tegen tetanus om de drie jaar, en als gevolg hiervan lijden sommige oudere leden aan ernstige reacties op het vaccin die hen soms het werken beletten.” (14)

4% van de nevenwerkingen eindigen met de dood van de patiënt, 6% veroorzaken blijvende schade (10 p163). Nevenwerkingen treden zowel op na de eerste vaccinatie als na herhalingsinentingen (10 p164).

Algemene reacties

  • Deze zijn wellicht niet zo zeldzaam als algemeen aangenomen wordt. Sisk (15) beschreef 4 algemene reacties met 1 fatale afloop op 500 DT vaccinaties.
  • Koorts is géén normale reactie (10p161, 3) .
  • Algemene zwakte bij een man die gehyperimmuniseerd was (14).
  • Onderdrukking van het immuunsysteem (14). Een spectaculaire observatie werd gedaan door Eibl et al in 1984 (16). Om het effect te bestuderen van vaccinatie op de verhouding van helper en suppressor T lymphocyten kregen gezonde personen een tetanus herhalingsinenting. Het gevolg was een significante daling van deze T4/T8 ratio. Bij 4 deelnemers zakte de verhouding zelfs tijdelijk tot 1 of lager. Dit is een toestand die vastgesteld wordt bij AIDS-patiënten of bij personen die een risico op deze aandoening dragen!
  • Allergie. Allergische reacties na tetanusvaccinatie treden op ten gevolge van overgevoeligheid aan één van de componenten van het vaccin. Hierbij moeten we niet alleen denken aan het tetanus toxine zelf maar ook aan additieven zoals aluminium hydroxide, formaldehyde en thiomersal.

Acute reacties

  • Fatale anaphylactische reacties zijn mogelijk (10p162). Het tetanus toxine was beschikbaar vanaf 1938. Binnen de twee jaar na het in gebruik nemen ervan begonnen meldingen over anaphylactische reacties aan het licht te komen. “Deze reacties traden op zowel bij toxine dat met formol als dat met aluminium bewerkt was, en ze traden op na een eerste, tweede of volgende reactie.” (17) Cooke en collega’s (1940) hebben de aandacht getrokken op dit fenomeen en een aantal gevallen beschreven. Parish en Oakley (1940) gaven een beschrijving van anaphylaxis na tetanus vaccinatie (19). Datzelfde jaar deed Whittingham hetzelfde (20).
  • Cunningham (8) meldde in 1940 een terugkerende anaphylactische reactie na tetanus toxine bij een gezond vrouwelijk staflid. Drie weken na haar eerste spuit trad een plotse spierstijfheid op gevolgd door een intense opstoot van netelkoorts gepaard met intense huidirritatie. Ondanks deze reactie werd zes weken later een tweede vaccin toegediend; binnen de 5 minuten zakte te patiënte in mekaar. Toen ze terug bij kennis kwam werd er spierstijfheid met overgeven en diarree vastgesteld. De volgende 24 uur bleef de patiënt zeer belabberd. De allergie werd toegeschreven aan Witte peptone, een element van de voedingsbodem waarop de bacterie, Clostridium Tetani, gekweekt was. Deze beide vaccins werden toegediend ondanks een zware reactie op een voorgaande diphterie vaccinatie. Regamey ( 21) vermeldt twee gevallen. De eerste patiënt reageerde niet op de eerste dosis maar ging in shock 8 uur na de tweede dosis. De derde dosis, 6 maanden later, was oorzaak van het overlijden van deze persoon binnen de twee uur na inenting ten gevolge van anaphylaxis. Bierschenk (1969) beschrijft een geval met fatale afloop (22). Ehrengut (1973) zag een fatale anaphylactische reactie 23. Spiess (1973) werd datzelfde jaar met dit probleem geconfronteerd (24). Zaloga en Chernow (1982) melden een geval dat bijna fataal afliep (25). De patiënt was 20 jaar oud en had sedert zijn zevende levensjaar geen herhaling meer gehad. Spann (1986) (26) doet het verhaal van een 14-jarig jongetje dat gewoon een kras opliep toen hij met de hond aan het spelen was. De eigenaar van de hond stond erop dat het kind tegen tetanus ingeënt werd, wat ook gebeurde. Vijf minuten later was het kind dood. Wilson (27) beschrijft 10 gevallen in Engeland tussen 1938 en 1946, waarvan 3 na tetanus vaccinatie en 2 na gecombineerde vaccins. 7 van de 10 liepen fataal af. Staak en Wirth beschreven eveneens een dodelijke afloop van anaphylaxis na tetanusvaccinatie in 1973 (28). Een 24-jarige vrouw stierf een half uur na haar tetanus herhalingsinenting. Ze had niet gereageerd op eerdere vaccins, maar ze leed aan astma, en haar zus had een allergische reactie op het tetanus vaccin gedaan. Deze beide contra-indicaties waren over het hoofd gezien door haar schoonvader die de fatale spuit toediende. Frank et al beschrijven het dramatische verhaal van de dood van een 34-jarige man. Hij deed een gecompliceerde reactie na de inenting met shock en het Lyell syndroom, gekenmerkt door handpalmgrote blaren gevuld met en zwarte vloeistof die de huid loslaten. Dit trad op vier dagen na de tweede herhaling (29). Na uitgesproken zwelling van de ingespoten arm en de romp, de hals en het hoofd, ging de man progressief in shock en ontwikkelde zich het Lyell syndroom hoofdzakelijk over de gezwollen lichaamsdelen. Ischemische contractuur van de spieren trad op en er zette zich een veralgemeende verstijving van de spieren in zoals bij een lijk. Factor tenslotte schreef een artikel over overgevoeligheid aan tetanus toxine in 1973 (30). Acute anaphylactische shock binnen de 3 à 5 minuten na vaccinatie (31).
  • Acute netelroos, minuten tot uren na vaccinatie (10).
  • Brindle en Twyman (1962) maakten een overzicht van allergische reacties op the tetanus toxine (17). Ze meldden 4 gevallen. Een tweede dosis van het vaccin werd binnen de 5 minuten gevolgd door veralgemeende jeuk en netelroos op de romp. Veralgemeende netelroos volgde 10 minuten na een vierde dosis, nadat de voorafgaande dosissen geen reactie teweeggebracht hadden (17). Deze man had een gelijkaardige reactie na het vaccin tegen gele koorts.
  • Smith kwam tot dezelfde bevindingen als Brindle en Twyman (17).
  • Fardon meldde een geval van veralgemeende jeuk en netelroos vergezeld van een ijl hoofd en ademnood, twee uur na tetanusvaccinatie (32).
  • Mulchandani (1962) zag een twaalfjarig jongetje met veralgemeende jeuk en huiduitslag na de eerste dosis van het tetanusvaccin (33).
  • Jeuk, algemene malaise, en een zware lokale reactie na de derde spuit (17). De patiënt had last gehad van eczema op handen en voorarmen.
  • angioneurotisch oedeem (40, 32). Angioneurotisch oedeem van de lippen na 5 minuten (17). Oedeem van oogleden en lippen na 10 minuten (17).
  • astma (10p162).
  • stollingsstoornissen. Het geval wordt gemeld door Dittmann. Het betrof een 16-jarig meisje dat 24 uur na vaccinatie ineen zakte door shock en een volledig wegvallen van de bloedstolling. Het post mortem onderzoek constateerde zes liter bloed in de buikholte.
  • Een tweede geval is dat van een 34-jarige man die 24 uur na zijn tetanus vaccin zware lokale reacties vertoonde. Nog eens 24 uur later werd hij gehospitaliseerd met shock. De vierde dag na vaccinatie overleed hij aan het Lyell-syndroom, ten gevolge van bloedstollingsstoornissen (10p163).
  • Een 55-jarige man kreeg een acuut hartinfarct na vaccinatie en overleed enkele uren later (34). Andere auteurs bevestigden de mogelijkheid van een oorzakelijk verband tussen vaccinatie en hartinfarct (35, 36).

Laattijdige reacties

  • De meeste allergische reacties zijn van het uitgestelde type (10). Edsall (9) beschreef een aantal gevallen. Huidreacties kunnen optreden, zoals
    • netelroos (40). Chronische netelroos werd beschreven door Steigleder (37), Holländer en Wortmann (38) en door Fabry (39). In het laatste geval wordt het toegevoegde aluminium hydroxide ervan verdacht een rol gespeeld te hebben.
    • scarlatiform exantheem (40);
    • dermatitis (40);
    • veralgemeende jeuk (40, 41);
    • serumziekte (Daschbach in 40);
  • Sweeney meldt drie gevallen na vaccinatie, die voorkwamen als serumziekte, met lokale roodheid, zwelling, jeuk, lokale lymfadenitis, koorts en polyartritis (42). Een 49-jarige vrouw vertoonde serumziekte tegelijk met een Arthus reactie. Bij haar trof men koorts aan, gewrichtszwelling en zwelling van de lymfeknopen, en een lokale reactie. De patiënte moest gehospitaliseerd worden en moest behandeld worden met hoge dosissen cortisone. Men stelde hyperimmunisatie vast (= zeer grote hoeveelheden antistoffen) (3). Hall meldt een aantal ernstige algemene reacties (43), evenals Kittler (44) en Griffith (45).
  • Na samengestelde vaccins heeft men vastgesteld dat polio optrad (10p158).
  • Sepsis (veralgemeende bloedinfectie) (10p159, 46).
  • Astma (32), 2 uur na vaccinatie. Astma, een maand na vaccinatie met een shock reactie (31).
  • Hyperventilatie na hyperimmunisatie (47).
  • Dodelijke afloop in 0,4 per miljoen vaccinaties (10).
  • Frank meldt de dodelijke afloop bij een man die eerst een lokale reactie ontwikkelde, daarna een gezwollen arm, romp, nek en hoofd, dan shock en het Lyell syndroom (29).

LOCALE REACTIES

De aanwezigheid van aluminium hydroxide in de vloeistof kan leiden tot de toename van lokale reacties op het vaccin (48). Deze reacties zijn des te heviger als het vaccin ingevroren geweest is (10p160). Ze komen vaker voor bij vrouwen (49).

DE HUID

Reacties ter hoogte van de vaccinatie zijn niet zeldzaam. Injectie onder luchtdruk leidt vaker tot verwikkelingen dan inspuiting. Bloeding na vaccinatie behoort tot de mogelijkheden.

  • Roodheid en zwelling van de huid (3). Uitgebreide, pijnlijke, oedemateuze zwelling op de plaats van vaccinatie (50). In Duitsland, noteerde het ‘netwerk voor wederzijdse informatie’ 35 gevallen van roodheid, zwelling, pijn en verdikking na vaccinatie (3). David en Zehnter probeerden een verband te vinden tussen de frequentie van deze reacties en de plaats van injectie (52). Ehrengut (1973) vermeldt twee gevallen waarbij een sterke lokale reactie optrad 7 en 9 dagen na de eerste tetanus vaccinatie, dus zonder voorafgaande specifieke sensitisatie (23). Uitgebreide lokale zwelling en koorts, werkonbekwaam gedurende één week (14). White et al meldden 33 ernstige en 137 matige lokale reacties met erythema in 1973 (53), en nog eens19 ernstige en 74 matige reacties in 1980 (54).
  • Acute netelroos (8). Ernstige lokale reactie na vaccinatie gevolgd door netelkoorts (54, 55).
  • Brandende pijn dadelijk na vaccinatie.
  • Abcesvorming ter hoogte van de inenting (10p159). De aanwezigheid van aluminiumhydroxide verhoogde het aantal abcessen, vooral wanneer de injectie niet diep genoeg in de spier geplaatst werd. Locale streptococcen infectie met abcessen bij 37 gevaccineerden (56). Terugkerende abcessen na DTP-vaccinatie als gevolg van overgevoeligheid voor de tetanus componente bij een 5-jarig meisje, gemeld door Church en Richards (1985) (57).
  • Een streptococcenflegmone trad op in een groot aantal gevaccineerden beschreven door Seyfert (46). 32 van de 196 gevaccineerden moest gehospitaliseerd worden omwille van deze complicatie, en 26 moesten een heelkundige ingreep ondergaan.
  • Embolie van de huid werd gemeld door Stickl na een gecombineerde difterie-tetanus vaccinatie (58).
  • Dermatitis (10p159).
  • Granuloom-vorming ter hoogte van de injectie (10p159) kan maanden blijven bestaan.
  • Het Lyell syndroom of ‘syndroom van de verbrande huid’ met grote slappe blaren en livide verkleuring. De overlevingskans is 50% bij volwassenen en 75% bij kinderen (29).
  • Veralgemeend oedeem, 12 dagen na vaccinatie (31).

De LYMFEKLIEREN van de oksel kunnen gaan zwellen (3).

NEUROLOGISCHE REACTIES

Neurologische reacties werden vastgesteld in 1,4/miljoen vaccinaties (10p161). Het perifere zenuwstelsel is vaker aangetast dan het het centrale. De frequentie van nevenwerkingen is lager dan bij het DTP-vaccin, terwijl bij dit laatste het centraal zenuwstelsel ook vaker aangetast wordt. De tijdspanne tussen vaccinatie en verwikkeling verschilt van enkele minuten voor acute allergische reacties tot 12 à 48 uur voor uitgestelde allergische reacties, tot 4 à 10 dagen voor het begin van neuritis (49). 43% van de gevallen vertonen hun eerste symptomen binnen de 72 uur.

  • Perifere neuropathie treedt op in 1,4/miljoen vaccinaties (10p161). De eerste symptomen worden vastgesteld binnen de 10-14 dagen. Ze worden uitgelokt door verschillende mechanismen. In een bepaald geval werd een duidelijk oorzakelijk verband vastgesteld met overgevoeligheid aan het tetanus toxine (40).  Verschillende lichaamsdelen waren bij de reactie betrokken, zoals de armspieren (plexus brachialis, N. medianus) (59), of de craniale zenuwen (40). Naast de aantasting van aparte zenuwbanen komt ook polyneuritis en radiculoneuritis voor.
    • In 1966 publiceren Blumstein & Kreithen hun vaststellingen over perifere neuropathie door overgevoeligheid aan het toxine (60). In 1967 diagnostiseert Fardon neurologische en andere complicaties van het tetanusvaccin (32). Zo ook Gathier & Bruyn in 1970 (61); Gersbach & Waridel in 1976 (62); en Dieckhofer in 1978 (63). Quast (1979) ziet zowel mono- als polyneuritis na het vaccin (64); en Baust (1979) noteerde het optreden van perifere neuropathie (49). Tsairis et al (1972) beschreef een brachiale plexus neuropathie (66). Na een gecombineerd vaccin zagen Martin & Weintraub dit syndroom in 1973 (67), en Tsairis in 1972 (66). Wooling & Rushton (1950) beschreven dit syndroom bij een patiënt 5 dagen na zijn tetanus vaccinatie (68).
    • Holiday & Bauer (1983) rapporteerden een polyradiculoneuritis bij een 22-jarige man na zijn derde herhalingsspuit, terwijl vorige injecties probleemloos waren verlopen (69). Er was geen duidelijke lokale reactie vast te stellen.
    • Zwaartegevoel in de betrokken arm (10).
    • Verlamming van de ademhalingszenuwen (Landry paralyse) leidde tot de dood van een patiënt (70). een gezonde 48-jarige man werd gevaccineerd na een kwetsuur. Een week later deed hij een griepachtige ziektetoestand. Vanaf de achtste dag kreeg gij ernstige pijnen en zwelling van zijn gewrichten, vooral van de rechter schouder. Tijdens de 2 tot 3 daaropvolgende weken ontstond een rechtszijdige plexus brachialis verlamming met aanzienlijke spierdystrofie. Hij had 2 jaar nodig om hiervan te herstellen (71). Reeds in 1927 deden Katz en Schilling gelijkaardige vaststellingen. In het begin van de dertiger jaren kwamen Lische (73) en Ridder (71) tot eenzelfde besluit. Schlenska (1977) meldde een aantal neurologische complicaties (74). Palffy & Merei (1961) zagen een reversibele eenzijdige parese met motorische uitval 10 dagen na vaccinatie (50).  Een Landry paralyse werd beschreven door Elsässer (77).
    • Guillain-Barré verlamming werd gezien na tetanusvaccinatie door Hopf (1980) (75). Pollard & Selby observeerden een patiënt met drie episodes van Guillain-Barré, telkens na toediening van tetanus toxine (76). Na elke vaccinatie kwam de aanval vroeger dan na de vorige (3 weken; 2 weken; 9 dagen). Ondanks dit alles werd de vaccinatie niet stopgezet! Stratton en collega’s bevestigen bevestigen een oorzakelijk verband tussen GBS en tetanusvaccinatie (98).
    • Tetanische krampen kunnen zich voordoen (40) (Ehrengut, Bethge) (49).
    • Rigor (spierstijfheid) na vaccinatie (8).
  • Centrale neuropathie werd beschreven in 1961 door Meering (21). Een 11-jarig meisje kreeg encephalitis 2 maanden na vaccinatie. Palffy & Merei zagen een hemiplegie (halfzijdige verlamming) met aphasie (verlies van spraak) 10 dagen na vaccinatie, met herstel na 5 weken (50). Dengles (1978) stelde een meningoencephalitis vast bij een voorheen gezonde patiënt op de vierde dag na vaccinatie. Reeds binnen de eerste uren na vaccinatie had de man ernstige lokale reacties vertoond (79). Drie gevallen van van encephalitis en encephalomyelitis kregen schadevergoeding in de vroegere DDR voor 1981 (10p163). Bodechel beschreef encephalomyelitis na vaccinatie (80). Buchwald vermeldt een geval van encephalitis met fatale afloop (34). Een soldaat stierf nadat hij weken in coma gelegen had (juli 1980). Hij was gevaccineerd ondanks een ernstige verkoudheid.
    • Hoofdpijn hoort bij de frequent vastgestelde nevenwerkingen (3).
    • Een tetanusvaccin kan een aanval van Multiple Sclerose uitlokken (10p163, 81). Schabet et al beschrijven een 50-jarige man die MS en multifocale cerebrale vasculitis en een infarct doet na een gecombineerde tekenvaccinatie en tetanus vaccinatie (82).
    • De craniale zenuwen kunnen aangetast worden. Schade van de nervus acusticus, opticus, oculomotorius, facialis en recurrens werden beschreven (55). Harrer en collega’s (1971) zagen een gebrekkige oogaccomodatie met slikmoeilijkheden bij een 21-jarige patiënt, 10 dagen na vaccinatie (83). Eicher & Neundörfer noteerden in 1969 dat de linker Nervus Recurrens van een 28-jarige man aangetast was 8 dagen na een herhalingsdosis van het vaccin. Hij had 2 maanden nodig om van het incident te genezen (51). De reactie bleek allergisch van aard te zijn geweest. Bauer & Ellis beschreven een rechtszijdige verlamming van de N. recurrens (84). Basek zag in 1958 hetzelfde verschijnsel bij twee verschillende patiënten (85). Wirth meldde in 1965 gehoorproblemen die 2 weken duurden, 5 dagen na vaccinatie (86).
    • Een acute dwarslaesie van het ruggemerg werd beschreven door Whittle & Robertson (1977) (78).
    • Tetanus uitgelokt door vaccinatie behoort beslist tot de mogelijkheden. Zo beschrijven Passen & Andersen (5) een man die gehospitaliseerd werd met een pijnlijke wonde - zonder tetanus. De man deed een levensbedreigende aanval van tetanus 24 uur na zijn “profylactische” vaccinatie.

CARDIALE VERWIKKELINGEN

  • Hartinfarct na vaccinatie is beschreven door Czirner & Besznyàk in 1969.
  • Tachycardie (25, 29, 31).

REUMATISCHE PROBLEMEN

Gewrichtszwelling bij een 49-jarige dame (3). Aanhoudende gewrichtspijn in één been, zodanig dat het in gegipst moest worden om het slapen mogelijk te maken. De patiënt was een week lang werkonbekwaam en de symptomen beven weken lang aanhouden (14).

GASTRO-INTESTINALE REACTIES

  • Overgeven (8).
  • Hevige buikpijn en diarree gedurende 3 dagen de de 28-jarige patiënt al die tijd aan zijn bed kluisterden (14). Ontstelde maag na een hevige lokale reactie (14).
  • Diarree (8).

UROLOGISCHE REACTIES

  • Anurie ten gevolge van shock, met dodelijke afloop (29).

 

HERHALINGSINENTINGEN EN HYPERIMMUNISATIE

Om blijvende immuniteit tegen tetanus te bekomen worden herhalingsinentingen aanbevolen. richtlijnen over de frequentie van deze boosters zijn de laatste decennia sterk geëvolueerd. Nog niet zo lang geleden raadde men een herhaling om de 5 jaar aan; later werd dit gerekt tot 10 jaar. Maar eens te meer bleek ook deze strategie niet gebaseerd op duidelijke bewijzen. “De epidemiologische gegevens wijzen er op dat routine herhalingen om de 10 jaar van weinig waarde zijn en niet kosten-efficiënt. (87)” Bovendien zijn ze overbodig. Als de bedoeling van een herhalingsspuit is snel opnieuw antistoffen te kunnen aanmaken indien nodig, dan is er geen enkel probleem tot 25 jaar na een vorige vaccinatie (7).

Het is ook belangrijk te weten dat te frequente herhalingen leiden tot een minder efficiënte immuunrespons. Na een vijfde spuit dalen de antistoffen bijvoorbeeld sneller dan na een vierde (7).

Frequente herhalingen leiden bovendien tot een toename van het risico op nevenwerkingen. Daarom is de wijd verspreide gewoonte in ziekenhuizen en dokterspraktijken om bij de geringste wonde een tetanus herhalingsspuit te geven niet alleen overbodig maar bovendien gevaarlijk. Indien de toestand van de immuniteit onbekend is zou men zich moeten beperken tot het geven van immunoglobulines, nadat een bloedstaal is genomen om de antistoffen te bepalen (3). Peebles schrijft expliciet: “Als er betrouwbare gegevens zijn over voorafgaande basisimmunisatie zouden speciale tetanusherhalingen bij de toegang tot kampen, scholen en universiteiten, evenals de spoedvaccinatie bij in geval van verwonding, moeten achterwege gelaten worden om de reacties op het tetanus toxine tot een minimum te beperken. (7)” Hij is het eens met de vaststelling dat reacties op het vaccin het vaakst voorkomen bij mensen die te vaak gevaccineerd zijn. In de eerste plaats moet de gewoonte verlaten worden om de basisimmunisatie met drie spuiten te herhalen, teneinde hyperimmunisatie te vermijden (3). Er bestaat geen wetenschappelijke basis voor deze gewoonte want “herhalingsdoissen van tetanus toxine geven verhoging van de antistoffen zelfs na 25 tot 30 jaar. (87)” Als alternatief wordt één enkele herhaling op de leeftijd van 50 jaar voorgesteld. De dagelijkse praktijk staat echter heel ver af van deze richtlijnen.

Zastrow meldt ernstige lokale en algemene reacties na te veelvuldige herhaling van het vaccin (88). Werner & Grimm schrijven dat bij 6- of 7-jarigen de antistofspiegel nog hoog genoeg kan zijn om aanleiding te geven tot verhoogde reacties op het vaccin (48). Holliday & Bauer geven toe dat nevenwerkingen het meest waarschijnlijk zijn bij personen die herhaaldelijk boosters gehad hebben (69). Ook Baraff (89) et al en Relihan (90) geven te kennen dat nevenwerkingen een verband houden met het aantal voorafgaande vaccinaties en met het niveau van voorafgaande antistofvorming.Mc Comb & Levine bevestigen dat zenuwaantasting frequenter is na veelvuldige herhaling en bij oudere mensen (14); zo ook Griffith (45). En Gardner schrijft: “Brachiaal plexus neuropathie kwa bijna uitsluitend voor bij volwassenen die vaak tetanus vaccins gehad hadden. (87)”

Hyperimmunisatie leidde tot serumziekte en tot een Arthus reactie (allergie) bij een 49-jarige vrouw, 12 jaar na de oorspronkelijke immunisatie (3). Zij moest gehospitaliseerd worden en kreeg hoge doses cortisone om haar in leven te houden.

Hyperimmunisatie komt vaker voor bij oudere personen (49). Levine et al stelden vast dat reacties op het vaccin “voorkwamen bij voorheen gevaccineerde personen en dat ze afhankelijk waren van de leeftijd, met een duidelijke toename vanaf 25 jaar. (14)” McComb onderlijnt nogmaals de belangrijke rol van van veelvuldige voorafgaande tetanusvaccinatie (bijvoorbeeld bij militairen) als de beslissende factor voor het frequentere optreden van nevenreacties op het vaccin (14). Hij illustreert zijn standpunt met 4 nieuwe gevallen. Edsall (1967) behandelde hetzelfde thema (91).

 

ALTERNATIEVE PREVENTIEMAATREGELEN

Het zou absoluut onjuist en kortzichtig zijn vaccinatie voor te stellen als de enige preventieve mogelijkheid tegen tetanus.

Infectie met de verwekker van tetanus gebeurt door gaten in de huid of de slijmvliezen. Een goede verzorging van een wonde die in contact gekomen is met mogelijks besmet materiaal is daarom de eerste vereiste. Elke wonde die bloedt zou men in eerste instantie best laten bloeden, want dit verwijdert besmet materiaal en bacteriën, en voert zuurstof aan via de bloedbaan. Het hechten van besmette wonden is een onvergeeflijke beroepsfout. Elke wonde zou moeten blootstaan aan de lucht tot ze volledig zuiver is voor men ze gaat hechten.

Toediening van zuurstofwater (peroxyde) is nog een makkelijke, goedkope en efficiënte manier om de infectie tegen te houden en dus een absolute must bij de bescherming tegen tetanus in geval van open wonde. Het enig gevaar schuilt in kleine prikwonden waarin het zuurstofwater niet kan doordringen. Zuurstofwater is dan ook het allereerste produkt dat in elke huisapotheek moet aanwezig zijn. Om zijn werkzaamheid te garanderen moet het jaarlijks vervangen worden.

in de derde wereld treedt tetanus hoofdzakelijk op bij pasgeborenen. De navelstreng wordt er immers vaak doorgesneden met een vervuilde schaar. Ook hier zijn eenvoudige hygiënische maatregelen dus de voornaamste stap naar het oplossen van het probleem. “De eerste manier, welke de voornaamste geweest is om de ziekte zo goed als volledig te elimineren in de geïndustrialiseerde wereld en, meer recent, in de Volksrepubliek China, is een vrij strikte hygiëne bij de geboorte, in een nette omgeving, en vooral door op een hygiënische manier de navelstreng door te knippen en de navelstomp te verzorgen. (92)” En de auteur van dit artikel voegt er aan toe: “Ook het vaccineren van de moeder is op zich geen doeltreffende oplossing. Het voorzien in een geoefende assistent bij de geboorte is misschien ietsje trager als methode voor het elimineren van tetanus bij pasgeborenen, maar de methode biedt ook vele andere voordelen bij het intomen niet alleen van bloedvergiftiging bij de pasgeborenen en bij de moeder, maar ook voor een hele reeks oorzaken van ziekte en dood bij moeder en kind.”

Alternatieve geneeswijzen kunnen zeer efficiënt zijn in het voorkomen van de ziekte. Homeopatische middelen als ledum en hypericum, toegediend in geval van een verdacht uitziende wonde, hebben al meer dan een eeuw bewezen van grote preventieve waarde te zijn.

 

CONTRA-INDICATIES

  • Acute infecties (10p165);
  • Gelijktijdige toediening met andere vaccins (10p165);
    • Allergie op een van de bestanddelen van het vaccin, zoals tetanustoxine, aluminiumhydroxide, formaldehyde, thiomersal;
    • Lever- of nieraandoeningen (21);
    • Chronische ziekte en recente hepatitis (59);
    • Een allergische aanleg of immuunziekte bij de patiënt zelf of bij een dichte verwante (28). Parish & Cannon vermelden dat het risico groter is bij mensen met astma, hooikoorts of andere allergieën (19).

 

PASSIEVE IMMUNISATIE

Als het risico op tetanus groot is, bijvoorbeeld na een kwetsuur die bevuild was met besmet materiaal, is het de gewoonte antitetanus gammaglobulines in te spuiten.

Het voordeel hiervan is dat men onmiddellijk immuun is tegen het toxine. Deze procedure werd al gebruikt voor het jaar 1900, en was algemeen in gebruik onder vorm van de toediening van paardenserum tijdens de eerste Wereldoorlog.

Helaas zijn er veel ongevallen gemeld als gevolg van deze praktijk, vooral vroeger, door het gebruik van paardenserum wat zeer veel allergische problemen gaf. Het grootste probleem was een anaphylactische shock op het serum. Dit fenomeen heeft nogal wat mensen het leven gekost (93, 94, 95). Clarke (1960) meldt allergische reacties op het tetanus antitoxine (96).

 

BESLUIT

De overweldigende hoeveelheid literatuur over nevenwerkingen van het tetanusvaccin en de ernst van die nevenwerkingen maken het absoluut onmogelijk ze te minimaliseren als zijnde zeldzaam en goedaardig. Wie zo iets zou doen bewijst daarmee alleen zijn gebrek aan kennis van de betreffende literatuur.

Cunningham, Brindle en nog anderen dringen er op aan om adrenaline binnen handbereik klaar te houden wanneer men vaccineert tegen tetanus. Daardoor geven ze toe dat de vaccinatie een levensbedreigende onderneming is, zelfs bij gezonde individuen. Dit feit spreekt voor zich. Zijn leven riskeren voor een ingreep waarvan de efficiëntie in vraag staat, om een ziekte te voorkomen waaraan we wellicht nooit zullen lijden, is een medische politiek waar we vragen bij moeten stellen.

Op wereldvlak is het enige wat nodig is om het probleem grotendeels op te lossen niet meer dan het gebruik van een propere schaar om een navelstreng door te knippen. Misschien kunnen goede informatie, zeep en zuurstofwater samen meer aarde aan de dijk brengen dan het tetanus vaccin.

 

REFERENTIES

  1. Drost, R. Tetanus Traumaticus crux medicorum. Eine Darstellung im Hinblicke auf die Tägliche Zahnärztlicht Praxis. ZWR, 1979; 8:360
  2. Crone, N.E.; Reder, A.T.; Severe tetanus in immunized patients with high anti-tetanus titres. Neurology, 1992; 42:761-4
  3. Mass für Mass - Tetanus-Impfung (Tetanol u.a.). Arznei-Tel, 1994; 7:60
  4. Matveev & Sergeieva, 1959.
  5. Passen, E.L.; Andersen, B.; Clinical tetanus despite a ‘protective’ level of toxin-neutralising antibody. JAMA, 1986; 255/9:1171-3
  6. Vieira, B.I.; Dunne, J.W.; Summers, Q.; Cephalic tetanus in an immunized patient. Med J Austr, 1986; 145:156-7
  7. Peebles, T.C.; e.a. Tetanus-toxoid emergency boosters. A reappraisal NEJM, 1969; 280/11:575-81
  8. Cunningham, A.A.; Anaphylaxis after injection of tetanus toxoid.BMJ, 1940; 522-3
  9. Edsall, G.; Specific prophylaxis of tetanus. JAMA, 1959; 171:417-27
  10. Dittmann, S. Atypische Verläufe nach Schutzimpfungen. Johan Ambrosius Barth Leipzig, 1981; 156
  11. National Communicable Disease Center. Tetanus Surveillance Report N° 1. Atlanta, Georgia, United States Public Health Service, February 1, 1968
  12. Goulon, M.; et al Les anticorps antitétaniques: Titrage avant séroanatoxinothérapie chez 64 tétaniques. Nouv Presse Med, , 1972; 1:3049-50
  13. Berger, S.A.; et al Tetanus despite pre-existing antitetanus antibody. JAMA, 1978; 240769-70
  14. McComb, J.; Levine, L.; Adult immunization : II. Dosage reduction as a solution to increasing reactions to tetanus toxoid. NEJM, 1961; 265:1152-3
  15. Sisk, C.W.; Lewis, C.E.; Arch Environm Health, 1965; 11:7,34
  16. Eibl, M.M.; et al Abnormal T-lymphocyte subpopulations in healthy subjects after tetanus booster immunization. NEJM, 1984; 310/3:198-9
  17. Brindle, M.J.; Twyman, D.G.; Allergic reactions to tetanus toxoid. BMJ, 1962; I:1116
  18. Cooke, R.A.; Hampton, S.; Sherman, W.B.; Stull, A.; Allergy induced by immunization with tetanus toxoid. JAMA, 1940; 114:1854
  19. Parish, H.J.; Oakley, C.L.; Anaphylaxis after injection of tetanus toxoid. Report of a case. BMJ, 1940; 1/294
  20. Whittingham, H.E.; Anaphylaxis following administration to tetanus toxoid.BMJ, 1940; 1:292
  21. Regamey In: Herrlich; Handbuch der Schutzimpfungen, 1965:425
  22. Bierschenk, H.; Über die Häufigkeit atypischer Impfverläufe. Dtsch. Ges. Ws., 1969; 24/1081-85
  23. Ehrengut, W.; Anaphylaktische Reaktion nach Tetanustoxoid-Injektion. Dtsch. med. Wschr., 1973; 10/517
  24. Spiess, H.; Anaphylaktische Reaktionen nach aktiver Tetanus-Immunisierung. Dtsch med Wschr, 1973; 98:682
  25. Zaloga, G.; Chernow, B.; Life-threatening anaphylactic reaction to tetanus toxoid. Anales of allergy, 1982; 49/107
  26. Spann, W.; Medical Tribune, 1986; 19:10
  27. Wilson, G. The Hazards of Immunization. Oxford University Press, New York, 1967
  28. Staak, M.; Wirth, E.; Zur Problematik anaphylaktischer Reaktionen nach aktiver Tetanus-Immunisierung. Dtsch. Med. Wschr., 1973; 98:110-111
  29. Frank, K.-H.; Tödliche Impfkomplikationen (Lyell-Syndrom) nach Tetatoxoid. Dt. Gesundh.wesen, 1974; 29:1430-1434
  30. Factor, M.A.; Bernstein, R.A.; Fireman, P.; Hypersensitivity to tetanus toxoid. J Allerg Clin Immunol, 1973; 1/52:1-12
  31. Fischmeister, M.; Akute Reaktion nach Tetanustoxoid-Injektion. Dtsch. med. Wschr., 1974; 99/850
  32. Fardon, D.F.; Unusual reactions to tetanus toxoid. JAMA, 1967;199:125-6
  33. Mulchandani, H.J.; Allergic reactions to tetanus toxoids. BMJ, 1962; 2/674
  34. Buchwald, G. Über Todesfälle nach der Wundstarrkrampf-Impfung. Erfahrungsheilkunde 1/88
  35. Hochrein, M.; Herzinfarkt und Beruf. Arbeitsmedizin, Sozialmedizin und Arbeitshygiene, 1970; 5:165
  36. Eisenreich, R.; Walter, H.; Herzinfarkt als Unfallfolge. Zschr Ärztl Fortb, 1972; 66:518
  37. Steigleder, G.-K.; Chronische netelroos nach aktiver Schutzimpfung gegen Tetanus. Berufsdermatosen, 1958; 6/137
  38. Holländer and Wortmann In: Herrlich; Handbuch der Schutzimpfungen, Springer 1965:425
  39. Fabry jr., H.; Berufsgebundenes urticarielles Exanthem nach Aluminiumhydroxyd-Formol-Adsorbat-Impfstoff (Tetanol). Berufsdermatosen, 1955; 3/226
  40. Stallkamp, B.; Häring, R.; Tung, L.C.; Dtsch med Wschr, 1974; 99:2579
  41. Schneider, C.H. Med J Austr, 1964; 2:303
  42. Sweeney, J.E.; Reactions after injection of tetanus toxoid. JAMA, 1959, March 21; 208:1393
  43. Hall, W.W.; Active immunization against tetanus with tetanus toxoid. Milit surg, 1937; 80:105
  44. Kittler, F.; Reactions to tetanus toxoid. Southern Med J, 1966; 59:149
  45. Griffith, A.H.; Clinical reactions to tetanus toxoid. I: Eckmann, L.: Principles on tetanus. Proceedings of the international conference on tetanus. P.299 ff. Bern, July 15-19, 1966
  46. Seyfert, P.H.; Weibezahl, W.; Streptokokkenphlegmonen als Folge einer Erwachsenen-Tetanusschutzimpfung. Dtsch. Ges. Wes., 1969/2058-59
  47. MMWR, 1977; 26:401
  48. Werner, F. und Grimm, J. DT-Impfung. Päd. Praxis 36; 433
  49. Dtsch med Wschr, 1970; 95:1799
  50. Palffy, G.F.; Merei, T.; Orv Hetil, 1961; 102:2321
  51. Eicher, W.; Neundörfer, B.; Rekurrenslähmung nach Tetanustoxoid-Auffrischimpfung (mit allergischer Lokalreaktion). MMW, 1969; 111:1692-96
  52. David, D.; Zehntner, B.; Tetanusimpfung : Nebenwirkungen bei verschiedenen Impflokalisationen und Modus. Schweiz. med. Wschr., 1971; 101/1055-1057
  53. White, W.G.; et al Reactions to tetanus toxoid. J. Hyg. 1973; 71: 283-97
  54. White, W.G.; Reactions after plain and absorbed tetanus vaccines. Lancet, 1980; 1:42
  55. Cutter, R.D.; Auditory nerve involvement after tetanus antitoxin: first reported case. JAMA, 1936, March 21; 1006-7
  56. Opitz, B.; Horn, H.; Verhütung iatrogener Infektionen bei Schutzimpfungen. Dtsch. Ges.wesen., 1972; 27/1131-1136
  57. Church, J.A.; Richards, W.; Recurrent Abscess Formation Following DTP Immunizations: Asociated with Hypersensitivity to Tetanus Toxoid. Pediatrics, 1985; 75/5:899-900
  58. Stickl, H.; Embolia cutis medicamentosa nach 2. DT-Impfung. Päd. Praxis 36; 183
  59. Ehrengut; Impfbibel. Schattauer, Stuttgart 1964
  60. Blumstein, G.I.. Kreithen, H.; Peripheral neuropathy following tetanus toxoid administration. JAMA, 1966; 198:1030-1
  61. *61Gathier, J.C.. Bruyn, G.W.; The vaccinogenic peripheral neuropathies. In: Vinkan, P.J.; Bruyn, G.W.; Handbook of Clinical Neurology. Amsterdam, North Holland
  62. Gersbach, P.; Waridel, D.; Paralysie après prévention antitétanique. Schweiz Med Wochenschr, 1976; 106:150-3
  63. Dieckhofer, K.; Scholl, R.; Wolf, R.; Neurologische Störungen nach Tetanusschutzimpfung. Med Welt, 1978; 29:1710-2
  64. Quast, U.; Hennessen, W.; Widmark, R.; Mono- and polyneuritis after tetanus vaccination (1970-1977). Dev. Biol. Stand, 1979; 43:25-32
  65. Baust, W.; Meyer, D.; Wachsmuth, W.; Peripheral neuropathy after administration of tetanus toxoid. J Neurol, 1979; 222:131-3
  66. Tsairis, P.; Dyck, P.J.; Mulder, D.W.; Natural history of brachial plexus neuropathy: report on 99 patients. Arch Neurol, 1972; 27:109-17
  67. Martin, G.I.; Weintraub, M.I.; Brachial neuritis and seventh nerve palsy: a rare hazard of DPT vaccination. Clin Pediatr, 1973:12:506-7
  68. Wooling, K.R.; Rushton, J.G.; Serumneuritis. Report of two cases and brief review of the syndrome. Arch Neurol Psychiat, 1950; 64:568-73
  69. Holliday, P.L.; Bauer, R.B.; Polyradiculoneuritis Secondary to Immunization with tetanus and diphteria toxoids. Arch Neurol, 1983; 40:56-7
  70. Harrfeldt, H.P.; Todesfall nach aktiver und passiver Tetanusimmunisierung. Mschr Unfallhk, 1963; 66:36
  71. Ridder; Plexuslähmung nach Schutzimpfung mit Tetanusserum. Münch. med. Wsch., 1934; 81/1035
  72. Demme; Münch med Wschr, 1933; 39:1502
  73. Lische Lit Ebenda (1933?) :1530
  74. Schlenska, G.K.; Unusual neurological complications following tetanus toxoid administration. J Neurol, 1977; 215:299-302
  75. Hopf, H-Ch.; Guillain-Barré syndrome following tetanus toxoid administration. Akt neurol, 1980; 7:195-200
  76. Pollard, J.; Selby, G.; Relapsing neuropathy due to tetanus toxoid. J. Neurol. Sci., 1978; 37/1-2:113-125
  77. Elsässer, S.; Zur Entstehung, Lokalisation und Verhütung der Serumpolyneuritis. Nervenarzt, 1942; 15/280-292 (of: Landarzt, 1942; 15:280)
  78. Whittle, E.; Roberton, N.R.C.; Transverse myelitis after diphteria, tetanus, and polio immunisation. BMJ, 1977; 1450-51
  79. Dengler, R.; Zentralnervöse Komplikationen nach Tetanus - Auffrischimpfung. Münch. med. Wschr., 1978; 120/20:707-708
  80. Bodechtel, G.; Differentaldiagnose neurologischer Krankheitsbilder, S.21 ff. Verlag Thieme Stuttgart, 1963.
  81. Miller, H.; Cendrowski, W.; Schapira, K.; Multiple Sclerosis and Vaccination BMJ, 1967; 2:210-3
  82. Schabet, M.; et al Neurological complications after simultaneous immunisation against tick-borne encephalitis and tetanus. Lancet, 1989; i, 8644:959-60 (letter)
  83. Harrer, G.; Melnizky, V.; Wendt, H.; Akkomodationsparese und Schlucklähmung nach Tetanus - Toxoid - Auffrischungsimpfung. Wien Med Wschr, 1971; 15:296-7
  84. Bauer, F.; Ellis, W.; Paralysis of the recurrent laryngeal nerve following injection of antitetanus serum. J Laryng, 1957; 71:131-3
  85. Basek, F.; Unilateral paralysis of vocal following administration of tetanus antitoxin. Laryngoscope, 1958; 68:805-7
  86. Wirth, G.; Reversibele kochlearisschädigung nach Tetanol-Injection. Münch Med Wschr, 1965; 107:349-81
  87. Gardner, P.; LaForce, F.M.; Protection against tetanus. NEJM, 1995; 333/9:599
  88. Zastrow, K.-D.; Schöneberg, J.; Dtsch med Wschr, 1993; 118:1617
  89. Baraff, L.J.; et al DPT-associated reactions : An analysis by injection site, manufacturer, prior reactions, and dose. Pediatrics, 1984; 73/1 : 31-6
  90. Relihan, M.; Reactions to tetanus toxoid. J Ir Med Ass, 1969; 62:430-4
  91. Edsall, G.; Excessive use of tetanus toxoid boosters. JAMA, 1967; 202:17-19
  92. Cook, R.; Galazka, A.; Eliminating neonatal tetanus - an attainable goal. Arch dis Child, 1985; 60:401-2
  93. Adebahr, G.; Schocktod bei erstmaliger prophulaktischer subcutaner Injektion von Tetanusserum. Dtsch Z ges gerichtl Med, 1952; 41:405
  94. Klingenberg, H.G.; Marcsch, W.; Gefahren der passiven Tetanusprophylaxe. Wien klin Wschr, 1958; 70:606
  95. Schwabe, H.; Gefahren der passiven Tetanusprophylaxe. Mschr Unfallheilk, 1959; 62:314
  96. Clarke, C.A.; Practitioner, 1960; 185:399
  97. Czirner, J.; Besznyak, G.; Myokardinfarktähnliches Bild als seltene Komplikation nach Applikation von Tetanus-Antitoxin. Z. innere Med., 1969; 24/119-121
  98. Stratton, K.R.; et al Adverse events associated with childhood vaccines: evidence bearing on causality. National Academy Press, Washington, 1994