Varicella

Synoniemen: windpokken, waterpokken, wijnpokken.

DE ZIEKTE

Varicella is een virale aandoening veroorzaakt door het gelijknamige virus, familie van het herpes virus. Het is een typische kinderziekte die meestal optreedt tussen 5 en 9 jaar.

Besmetting kan gebeuren door speekseldruppeltjes (hoesten) of rechtstreeks contact.

De incubatietijd is ongeveer 2 à 3 weken.

Eerst is er wat koorts en neusloop gedurende enkele dagen. Dan verschijnen kleine rode plekjes die snel overgaan in vochtblaasjes. Vaak beginnen de vlekjes achter de oren of in het haar. Het aantal blaasjes kan variëren van slechts enkele, her en der, tot heel veel, verspreid over het hele lichaam. De jeuk die we veroorzaken is vrijwel de enige hinder die de patiënt ondervindt. Gezwollen lymfeklieren, keelpijn en spierpijn kunnen eventueel de ziekte vergezellen.

Wat jeukwerende behandeling is voldoende om het kind er doorheen te helpen. De blaasjes kan men indeppen met eosine 2% in water om ze uit te drogen. Zo weinig mogelijk krabben is de boodschap, vooral op zichtbare plaatsen, dit om littekens te vermijden.

Bij personen met een verzwakte immuniteit kunnen uiteraard ernstiger complicaties optreden, zoals longontsteking, bacteriële infectie van de blaasjes, hersenontsteking, en overlijden. Van meningitis na varicella waren in 2002 nog maar 15 gevallen beschreven over de hele wereld, waarvan sommige dan nog na vaccinatie (1).

Bij volwassenen is het risico op ernstige nevenwerkingen veel groter dan bij kinderen. Vandaar het belang om de ziekte op kinderleeftijd door te maken. Dan treedt er immers levenslange immuniteit op. Meer dan de helft van de overlijdens komt voor bij volwassenen.

Bij zwangere vrouwen kan de ziekte tot een miskraam leiden. Als de zwangere besmet wordt tussen de 13e en de 20e week kan dat in 2% van de gevallen tot aangeboren afwijkingen aanleiding geven (2).

 

HET VACCIN

Het vaccin tegen varicella werd in de USA toegelaten vanaf 1995. In Australië werd er in 2003 reeds opgeroepen het vaccin aan het vaccinatieschema toe te voegen op 18 maanden; in 2004 zou men het ook voor 10-jarigen gaan invoeren.

Het vaccin bestaat uit een verzwakt levend virus dat gekweekt wordt op een cultuur van longcellen van een menselijke foetus, vervolgens op cellen van een embryo van een Guinees biggetje, en tenslotte opnieuw op menselijke diploïde cellen. Omdat het een levend virus is zijn gevaccineerde personen besmettelijk en kunnen ze het virus overbrengen op anderen.

Aventis-pasteur bracht vanaf april 2004 zijn vaccin Provarivax op de Belgische markt; GSK beschikt over het vaccin Varilrix. Een combinatievaccin met mazelen, bof, rodehond en windpokken is onderweg.

Tot 12 jaar wordt slechts 1 dosis toegediend; vanaf 13 jaar moeten er 2 gegeven worden omwille van de daling in antistoffen. Het vaccin mag uitsluitend subcutaan (onderhuids) toegediend worden. De gevaccineerde moet een half uur na inenting onder medisch toezicht blijven.

 

EFFICIËNTIE

De producent GSK beweert dat bij kinderen tot 12 jaar 6 weken na inenting in meer dan 98% van de gevallen antistoffen aanwezig zijn. Hoe ouder de gevaccineerde, hoe minder goed het vaccin aanslaat. Het tijdschrift JAMA vernoemt 97% antistofvorming na 1 jaar maar nog slechts 84% na 2 jaar (3).

De CDC geeft een iets minder rooskleurig beeld van de werkzaamheid. In haar rapport over het vaccin van 2002 stelt de CDC dat het vaccin slechts beschermt tegen 44% van de aandoeningen als men de ernstige gevallen meerekent, en slechts tegen 86% als men die er buiten laten.

Na vaccinatie gaan de antistoffen in ieder geval weer dalen, en op termijn wordt men opnieuw vatbaar voor de ziekte. Dit in tegenstelling tot de levenslange immuniteit die men behoudt na het doormaken ervan. Herhaling om de 10 jaar is dus levenslang nodig. Indien deze herhalingen uitblijven wordt men als volwassene vatbaar voor de ziekte, waarbij het risico op complicaties ernstiger is dan bij kinderen en het sterftecijfer hoger.

Hoewel het vaccin aanbevolen wordt tussen 12 en 18 maanden is het risico op afname van de antistoffen groter als men inent voor 15 maanden (3).

De immuniteit die gevaccineerden op langere termijn nog genieten hebben ze voor een groot stuk te danken aan herinfecties met het wilde virus (besmetting door kinderen met windpokken) (4). Wanneer het wilde virus verdwijnt als gevolg van massale vaccinatie is het dan ook te verwachten dat de duur van de bescherming na vaccinatie nog sterk zal dalen.

In 2002 gingen trouwens al de eerste stemmen op om te zeggen dat één enkele dosis misschien toch niet zal volstaan, en dat een herhalingsinenting kan nodig zijn (5). Dit verhaal hebben we nogal gehoord. Ook van het vaccin tegen rode hond en tegen mazelen werd eerst gezegd dat één dosis voldoende zou zijn. Feit is dat nu een herhaling van het vaccin op 12 jaar de regel is. Merck is trouwens al een vaccin aan het ontwikkelen dat mazelen, bof, rubella en varicella combineert.

Voorbeelden van falen van het vaccin zijn bekend. In New Hampshire kreeg een kind dat 3 jaar tevoren ingeënt was windpokken, en gaf de ziekte door aan 15 anderen, waarvan de meesten eveneens ingeënt waren (16).

Vazquez publiceert niet minder dan 339 kinderen die windpokken kregen ondanks vaccinatie (3).

In november 2003 was er een opstoot van varicella in een kleuterklas in Michigan, USA. Het geval werd onderzocht. De conclusies waren: 1° dat de epidemie meer dan een maand aanhield ondanks een zeer hoog percentage gevaccineerden; 2° dat gevaccineerden de ziekte in mildere mate doormaakten (zie verder) en 3° dat 4 jaar na vaccinatie de kans op besmetting reeds veel groter was (7).

Ook in Pennsylvania was er een epidemietje in een voor 80% gevaccineerde kindertuin. Van de 131 kinderen kregen er 41 windpokken; 14 van hen, of 1 op 3, waren gevaccineerd (5).

In New Hampshire traden windpokken op bij 25 van de 88 kinderen in een opvangcentrum. Het eerste geval was een gevaccineerd kind, dat meer dan de helft van zijn niet-gevaccineerde klasgenootjes aanstak. De efficiëntie van het vaccin in deze groep bleek slechts 44% te zijn. De auteurs van de studie besluiten dat windpokken bij een gevaccineerd kind even besmettelijk zijn voor de omgeving als bij een niet-gevaccineerd kind (8).

Van de kinderen die ondanks vaccinatie de ziekte krijgen wordt beweerd dat ze die slechts in geringe mate krijgen. Dat wordt natuurlijk als een voordeel aangedragen. Vanuit ervaring met de andere kinderziekten weten we echter dat een stevige reactie een voorwaarde is om een goede, blijvende immuniteit te krijgen. Het “lichtjes” doormaken van de aandoening is dus, wat weerstand betreft, eerder een handicap dan een voordeel. Bij een matige reactie wordt het virus niet opgeruimd, maar blijft in het lichaam sluimeren (4). Dit heeft drie belangrijke nadelen. Ten eerste kan het virus terug opflakkeren zodra de antistoffen na verloop van tijd genoeg gedaald zijn. Ten tweede kunnen sluimerende virussen zich gaan mengen met andere, en nieuwe vormen doen ontstaan waarvan het ziekmakend vermogen totaal onbekend is. Ten derde kan een sluimerende, niet afgehandelde infectie een blijvende belasting betekenen voor het afweersysteem en op termijn tot uitputting leiden.

 

Varicella en zona

Een verhaal op zich is de bescherming die windpokken bieden tegen het krijgen van zona. Zona is een aandoening waarbij een zeer verwant virus (herpes zoster) de zenuwbanen infecteert en er pijnlijke blaasjes optreden in een beperkt gebied. Wanneer de natuurljke immuniteit tegen varicella wegvalt door massavaccinatie, is het zeker dat zona gaat toenemen (9, 10, 11). Men berekende dat meer dan de helft van de Amerikanen tussen 10 en 44 jaar op die manier de aandoening zullen gaan krijgen (10). Zona is een ernstiger aandoening dan windpokken, met soms hevige pijn die weken kan aanslepen. Zona veroorzaakt 3 keer zoveel hopitalisaties en 5 keer zoveel doden als windpokken. Ook zona verloopt ernstiger bij volwassenen dan bij kinderen.

Het risico op zona van Japanse pediaters die in contact kwamen met windpokken was slechts 1/2 tot zelfs 1/8 in vergelijking met de bevolking in het algemeen. Ook in de USA werd vastgesteld dat huisartsen en pediaters minder vaak zona kregen dan bijvoorbeeld psychiaters (12). In Engeland (2002) bleken volwassenen die met kinderen samen leefden, of er vaak mee in contact kwamen, veel minder vaak zona te krijgen dan volwassenen die dat niet deden (10, 11).

Ook Thomas vernoemt het doormaken van windpokken als een beschermende factor tegen zona (13). Wanneer volwassenen minder contact hebben met kinderen die windpokken hebben, verhoogt automatisch het aantal gevallen van zona (11).

Brisson berekende dat de vaccinatiecampagne tegen varicella de gemeenschap meer zou kosten dan besparen, precies door de meerkost aan zona-patiënten (14).

De reactie laat zich al raden: vaccin-producenten plannen een herhalingsinenting die het effect van het natuurlijke doormaken van windpokken op kinderleeftijd zou moeten imiteren. Gary Goldman, expert terzake, betwijfelt echter of dit iets zal oplossen.

Pikant detail: alle Amerikaanse wetenschappelijke tijdschriften weigerden de kritische artikels van Goldman te publiceren. Hij moest beroep doen op het Europese tijdschrift “Vaccine” om de resultatien van zijn jarenlang onderzoek wereldkundig te maken. Nochtans, Goldman is niet bepaald een rebel. Hijzelf werkte mee aan het varicella vaccin en belauwerde de resultaten tijdens de eerste jaren van het gebruik. Hij bleef echter objectief in zijn evaluatie, ook wanneer er problemen opdoken, en dat werd hem niet in dank afgenomen.

 

VEILIGHEID

Ook hier is er het risico van de toegevoegde stoffen. Varilrix (GSK) bevat het antibioticum neomycine dat allergische reacties kan veroorzaken.

Patiënten met een onderdrukte immuniteit (cortisone, antikankerbehandeling...) kunnen juist de ziekte krijgen na inenting. Ook bij een kleine 4% van gezonde patiënten kan varicella optreden na inenting.

Koorts treedt op bij zowat 5% in de eerste 6 weken na inenting.

Hoofdpijn, vermoeidheid, en aantasting van de gevoelszenuwen komt bij 2,5% van de gevaccineerden voor.

Anafylactische reacties (shock) kunnen optreden.

Het Amerikaanse registratiesysteem VAERS noteerde tussen maart 1995 en juli 1998 niet minder dan 6574 meldingen van nevenwerkingen na het vaccin. Dat komt overeen met 67,5 geregistreerde nevenwerkingen per 100 000 dosissen, of 1 op elke 1481 vaccinaties. Het gaat hierbij wel degelijk om meldingen; het reële aantal ligt dus in ieder geval hoger. 4% van de meldingen (1 op 33000) ging over ernstige problemen, zoals shock, encephalitis, tekort aan bloedplaatjes, en 14 overlijdens. Ook vastgesteld werden bacteriële infecties (cellulitis), dwarslesies van het ruggenmerg, Guillain-Barré syndroom en herpes zoster (zona).

Ook werd vastgesteld dat gevaccineerden het virus doorgaven aan contactpersonen, waaronder een zwangere vrouw.

Sommige bronnen vermoeden een verband tussen het vaccin en “moderne” aandoeningen zoals autisme, leerproblemen en hyperkinetisch gedrag (ADHD).

 

TEGENINDICATIES

Vaccinatie mag zeker niet gebeuren bij vrouwen die zwanger zijn of het zouden kunnen worden binnen de 12 weken na inenting.

Overgevoeligheid voor neomycine is een absolute conta-indicatie.

Bij een tekort aan witte bloedcellen, gammaglobulines of bij een ernstige daling van de immuniteit (minder da 1200 lymfocyten/mm3) is vaccinatie eveneens niet te verantwoorden.

Bij iemand die windpokken gehad heeft is het vaccin volslagen nutteloos.

Tijdens chemotherapie mag niet ingeënt worden. Indien men er toch op staat dit te doen moet de chemotherapie 1 week voor tot 1 week na vaccinatie stopgezet worden.

Radiotherapie (bestraling) is eveneens een tegenindicatie.

Bij onderdrukking van de immuniteit omwille van bijvoorbeeld orgaantransplantatie mag ook niet gevaccineerd worden.

Bij koorts of infecties mag niet gevaccineerd worden.

Na bloedtransfusie of na toediening van immunoglobulinen moet vaccinatie minstens 3 maanden uitgesteld worden.

 

ALTERNATIEVEN

Het meest voor de hand liggende alternatief is het varicella-vaccin meteen naar de geschiedenis te verwijzen, en alle kinderen de kans te geven die natuurlijke ziekte door te maken.

Varicella-parties, naar het klassieke voorbeeld van de rubella-parties, vormen hierbij een zeer efficiënt hulpmiddel.

G. Goldman, onderzoeker, stelt voor om op 12 jaar de immuniteit te meten en dan pas de individuen te vaccineren die blijkbaar nog geen immuniteit hebben opgebouwd.

Immuunglobulines kunnen altijd toegediend bij personen met een gehavend immuunsysteem.

 

BESLUIT

In de USA is het varicella vaccin verplicht in 42 staten. Bij ons mag het nooit zover komen.

De motivatie voor het invoeren van windpokkenvaccinatie is niet van medische aard. De beperkte werkzaamheid en de waslijst van nevenwerkingen kunnen dit niet verantwoorden. Andere argumenten liggen echter voor de hand:

1° Er wordt weer grof geld verdiend aan het zoveelste kindervaccin;

2° De reputatie van een vaccin als reddende engel wordt nog maar eens verstevigd;

3° Men hoopt dat het vaccin kinderen inderdaad vrij van ziekte houdt, zodat de ouders niet thuis moeten blijven om ze te verzorgen: een economisch argument dus.

Het is dus belangrijk om de ziekte te vermijden op volwassen leeftijd. De enige zekere manier om dit te bereiken is de ziekte doormaken op kinderleeftijd. In de USA is de oude traditie van kinderfeestjes, met de bedoeling dat de kinderen mekaar besmetten, weer in volle opgang. Ook bij ons is dit een oeroude gewoonte die onze volle aandacht en steun moet genieten.

Tot besluit een citaat uit een brief van R.W. Springarn, researcher, in een Amerikaans medisch tijdschrift (15). “Hoewel algemeen aangenomen wordt dat het vaccineren van kinderen een axioma is bij de benadering van de volksgezondheid, is het een slechte zaak om alle kinderen in te enten tegen windpokken. Het is niet geweten of de immuniteit tegen varicella op lange termijn het gevolg is van het doormaken van de ziekte op kinderleeftijd of van het herhaaldelijk en op een natuurlijke wijze aanporren van onze immuniteit omdat het virus aanwezig blijft in onze gemeenschap. De praktijk van de veralgemeende vaccinatie van kinderen tegen windpokken zal de meeste, maar niet alle, natuurlijk voorkomende gevallen uitroeien, en daarmee ook hun versterkend effect op de immuniteit.”

 

REFERENTIES

  1. (3558) Häusler, M.; et al Encephalitis related to primary varicella-zoster virus infection in immunocompetent children. J Neurol Scie, 2002; 195/2:111-6
  2. www.heraldsun.com.au
  3. (3531)Vazquez Chicken Pox vaccine effectiveness decreases after first year, but still yields excellent protection from the virus. JAMA, 2004; 291/7:
  4. (3544) Krause, P.R.; Evidence for frequent reactivation of the Oka varicella vaccine strain in healthy vaccinees. Arch Virol, 2001; 17 Supp:7-15
  5. 3540 Galil, K.; et al Younger age at vaccination may increase risk of varicella vaccine failure. J Inf Dis, 2002; 186/1:102-5
  6. ???
  7. (3534) CDC. Outbreak of varicella among vaccinated children-- Michigan, 2003. MMWR, 2004 May 14; 53/18:389-92
  8. (3543) Galil, K.; et al Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination. NEJM, 2002; 347/24:1909-15
  9. (3217) Goldman, G.S.; Varicella susceptibility and incidence of herpes zoster among children and adolescents in a community under active surveillance. Vaccine, 2003; 21:4238-42
  10. (3541) Brisson, M.; et al Exposure to varicella boosts immunity to herpes-zoster: implications for mass vaccination against chickenpox. Vaccine. 2002;20/19-20:2500-7
  11. (3542) Thomas, S.L.; et al Contacts with varicella or with children and protection against herpes zoster in adults: a case-control study. Lancet, 2002;360/9334:678-82
  12. (3545) Solomon, B.A.; et al Lasting immunity to varicella in doctors study (L.I.V.I.D. study). J Am Acad Dermatol, 1998; 38/ 5Pt1:763-5
  13. (3535) Thomas, S.L.; Hall, A.J.; What does epidemiology tell us about risk factors for herpes zoster? Lancet Infect Dis, 2004 Jan.; 4(1):26-33
  14. (3538) Brisson, M.; Edmunds, W.J.; Varicella vaccination in England and Wales : cost-utility analysis. Arch dis child, 2003; 88/10:862-9
  15. (2453) Spingarn, R.W.; Benjamin, D.A.; Universal Vaccination against Varicella. NEJM, 1998; 338/10:683-4
  16. Chicago Suntimes, 18.2.04