HPV-vaccin

 Datum: 2017

>> BAARMOEDERHALSKANKER

Er zijn twee soorten baarmoederhalskanker: 80% zijn plaveisecelcarcinomen, 20% adenocarcinomen. De frequentie ligt rond 8 kankergevallen per 100.000 vrouwen. De kanker ontwikkelt zich zeer geleidelijk en wordt voorafgegaan door precancereuze letsels, papilloma’s genaamd. Pas na 15 jaar evolueren deze letsels tot kanker. Vroegtijdige opsporing ervan door regelmatige uitstrijkjes en behandeling kan zeker 90% van de kankers voorkomen.

In een vroeg stadium geeft deze aandoening geen symptomen. Soms is er tussentijds bloedverlies, of wat bloedverlies na seksueel contact, of wat witverlies. Een verdacht uitstrijkje is een reden tot verder onderzoek. Een diagnose kan pas met zekerheid gesteld worden na biopsie, waarbij een weefselstukje van de baarmoederhals verwijderd en microscopisch onderzocht wordt. Naargelang de ernst van het letsel wordt een CIN-stadium 1, 2 of 3 vastgesteld.

Hiervan hangt ook de behandeling af. Lichte letsels worden bevroren (cryotherapie). Eventueel kan de baarmoederhals geamputeerd worden (conisatie). Bij beperkte kankers wordt de baarmoeder weggenomen (hysterectomie), bij uitgebreide letsels moeten ook de omliggende weefsels en klieren worden verwijderd. Soms worden ook bestraling of chemotherapie ingeschakeld in de behandeling. De kans op genezing hangt af van de evolutie van het letsel, en varieert van bijna 100 % bij microscopische letsels, tot 80 à 85 % wanneer enkel de hals is aangetast.  

Er zijn enkele RISICOFACTOREN bekend die de ontwikkeling van de kanker in de hand werken:

• vroegtijdig seksueel contact
• promiscuïteit (veel wisselende partners)
• veel zwangerschappen
• andere seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s)
• slechte socio-economische omstandigheden
• roken
• langdurig pilgebruik. Volgens een Franse studie lopen vrouwen die langer dan 5 jaar de pil slikken driemaal meer risico dan anderen; na 10 jaar wordt dat risico zelfs tienmaal zo groot. Een gelijkaardige studie van de WGO komt tot de conclusie dat het risico minstens verdubbelt na 5 jaar pilgebruik.
• een verzwakt immuunsysteem

Bij Belgische vrouwen is baarmoederhalskanker de op vier na meest voorkomende vorm van kanker, na borstkanker, darmkanker, longkanker en eierstokkanker.

PREVENTIE van baarmoederhalskanker is dus zeer goed mogelijk door een zeer eenvoudig en goedkoop onderzoek, namelijk het uitstrijkje. Hierbij worden cellen van de baarmoederhals en van het kanaaltje dat naar de baarmoeder gaat onderzocht op kwaadaardigheid. Uitstrijkjes zouden de regel moeten zijn vanaf het eerste jaar na het eerste seksueel contact, of vanaf 25 jaar, om de drie jaar, tot 65 jaar.

>> BAARMOEDERHALSKANKER, HPV EN VACCINATIE

Uitgangspunt van het vaccin is de mening dat elke baarmoederhalskanker het gevolg is van een virale infectie met HPV, en dat deze infectie door vaccinatie kan uitgesloten worden.

Er zitten echter reusachtige gaten in de hele theorie. 

Vooreerst herleidt men het ontstaan van baarmoederhalskanker tot één enkele oorzaak: de aanwezigheid van een HPV-virus. Uitzonderlijk (1 à 10 %) komt echter baarmoederhalskanker voor zonder aanwezigheid van een HPV-virus.

Verder gaat men er van uit dat de aanwezigheid van het virus meestal tot kanker leidt. Dit is duidelijk niet het geval; er zijn immers veel vrouwen die gezonde draagster zijn van het virus zonder kanker te ontwikkelen. Het virus kan jaren aanwezig zijn zonder enig symptoom te veroorzaken. In een onderzoek bleek 30 à 40 % van Amerikaanse studentes besmet met het virus. Op de leeftijd van 50 jaar heeft 80 % van de vrouwen ooit een HPV-infectie doorgemaakt. Infectie met HPV is op zich dus een doodnormale zaak. In de regel ruimt ons lichaam een HPV-infectie gewoon op. Meer dan 90% van de infecties verdwijnt spontaan, zonder behandeling, binnen de twee jaar! Lichte chronische letsels genezen in de regel spontaan. Ook van de matig ernstige letsels (CIN II) geneest nog 78% zonder behandeling, en zelfs van de ernstige letsels (CIN III) geneest nog een deel spontaan.

Er zijn meer dan 100 verschillende types HPV bekend, waarvan slechts twee die kanker veroorzaken in het vaccin voorzien zijn. Minstens 16% van de kankers worden niet veroorzaakt door virusstammen voorzien in het vaccin, en zullen er dus ook niet door voorkomen worden. Verder stelt men bij gevaccineerde vrouwen nu reeds nieuwe versies (serotypen) van het HPV-virus vast die ongevoelig zijn voor het ontworpen vaccin. Waardoor men opnieuw van nul kan beginnen.

Kortom, we zien dezelfde kromme redenering met dezelfde kromme conclusies als bij andere ziekten waartegen gevaccineerd wordt. Het uitgangspunt is nogmaals dat de oorzaak van ziekte buiten ons ligt, en dat technische ingrepen, zoals inenting, daar een mouw kunnen aan passen. Het is zonneklaar dat dit niet zo is. Maar hoewel dit zonneklaar is, krijgt een generatie tieners er nog maar een vaccin bij, met alle nevenwerkingen van dien. Commercieel gezien is de buit intussen al lang binnen.

De invoering van een vaccin tegen HPV zal bovendien de aandacht afleiden van andere oorzaken van baarmoederhalskanker, en van de bekende risicofactoren.

Er zijn verschillende voorwaarden om via HPV-baarmoederhalskanker te kunnen krijgen:

• men moet geïnfecteerd raken met een HPV;
• dit HPV moet een van de 40 op 100 types zijn die in staat zijn de genitale slijmvliezen te besmetten (meer dan de helft doet dat dus NIET);
• van die 40 types moet het HPV een van de 16 zijn die kanker kunnen uitlokken;
• van de vrouwen die met een van deze 16 types besmet zijn zal de grote meerderheid enkel celwijzigingen vertonen (dysplasie) ter hoogte van de baarmoederhals; slechts een kleine fractie van hen ontwikkelt kanker. Zelfs als je besmet bent met het virus dat het meest frequent teruggevonden wordt bij kanker (HPV-16), is het risico om echt kanker te ontwikkelen nog minder dan 5 %.
• er verlopen 15 jaar tussen de infectie met HPV en de ontwikkeling van kanker. In die tussentijd kan men naar alternatieve methoden zoeken om van het virus af te komen. Via versterking van de eigen, natuurlijke immuniteit bijvoorbeeld.

Wanneer er letsels optreden verlopen deze meestal nog zeer langzaam. De meeste infecties worden opgelopen in de late tienerjaren of door vroege twintigers. De meest frequente leeftijd voor lichte precancereuze letsels (= letsels die wijzen op een vermoedelijke evolutie in de richting van kanker) is tussen 20 en 30; ernstige letsels vindt men tussen 30 en 40, en invasieve kankers vooral tussen 40 en 60. Er liggen dus vele jaren tussen de infectie en een echte kanker. Dit is geen reden om het probleem te laten aanmodderen; het illustreert wel dat men niet meteen moet panikeren.

>> HET HPV-VACCIN

De vaccins die tegen HPV ontwikkeld worden zijn kunstmatige (gerecombineerde) vaccins op basis van enkele van de belangrijkste serotypes (varianten). Er zijn momenteel twee versies op de markt.  

1. GlaxoSmithKline en MedImmune ontwikkelden samen een bivalent (2 serotypes) vaccin tegen de types 16 en 18. Dit vaccin, Cervarix, wordt 3 maal toegediend met respectievelijk één en vijf maanden tussentijd.
2. Merck van zijn kant kreeg in juni 2006 groen licht van het FDA voor de leeftijdsgroep 9-26 jaar, en begin oktober 2006 gaf het Europese EMEA toestemming aan Sanofi-Pasteur om Gardasil op de markt te brengen. Dit vaccin is gericht tegen vier virustypes: 6, 11, 16 en 18. Toediening gebeurt volgens een 0-2-6 maand schema.

Gardasil werd in België terugbetaald sedert 1 november 2007; tegenwoordig (2017) maakt de overheid gebruik van Cervarix.

>> EFFICIËNTIE

Vooreerst is het belangrijk te wijzen op het verschil tussen het percentage gevaccineerden dat antistoffen aanmaakt tegen het virus en het percentage gevaccineerden dat zonder vaccin kanker zou gekregen hebben – en door het vaccin niet. Niet voor niets wijst het EMA er op dat de huidige vaccins enkel aanspraak kunnen maken op de voorkoming van chronische HPV-infecties, niet op de preventie van kanker. Zelfs na invoering van het vaccin zal het nog tientallen jaren duren voor men zicht krijgt op dit laatste.  

Met de bedoeling sneller een vaccin op de markt te krijgen, beschouwt men daarom langdurige HPV-infectie als maatstaf en niet de ontwikkeling van kanker. Dit is reeds een belangrijke sprong in de redenering, die enkel kan verantwoord worden indien men precies weet bij hoeveel vrouwen een langdurige infectie tot kanker leidt, en na hoeveel tijd dit optreedt. Bovendien heeft men blijkbaar niet gewacht op een studie die dit effect op lange termijn kon aantonen. Zonder deze cruciale gegevens is de rest van het onderzoek maar gissen. Het is immers nooit met zekerheid bewezen dat het voorkomen van een langdurige infectie met HPV beschermt tegen het ontstaan van kanker! Toch wordt het hele HPV-vaccinatieverhaal hierop gebaseerd!

In maart 2003 gaf het FDA een perscommuniqué waarin stond dat “de meeste vrouwen die besmet worden met HPV in staat zijn het virus kwijt te raken (zonder ingreep) en geen merkbare gevolgen dragen voor hun gezondheid op lange termijn. De meeste infecties zijn slechts kortstondig en hebben geen verband met baarmoederhalskanker...”. 

Opmerkelijk is dat de website van Gardasil zelf waarschuwt dat het vaccin: 1° niet iedereen beschermt en 2° niet beschermt tegen alle types van baarmoederhalskanker. 30 % van de baarmoederhalskankers kan NIET voorkomen worden door dit vaccin.

Eigenlijk zijn alleen de types 16 en 18 gericht tegen baarmoederhalskanker, de types 6 en 11 tegen genitale wratten.

Het vaccin blijkt niet te werken tegen virustypes waarmee de gevaccineerde reeds besmet was op het moment van vaccinatie (zie verder).

Men kan trouwens niet spreken over 'het' HPV-virus. Er zijn reeds 150 à 200 verschillende serotypes van het virus geïdentificeerd. Mogelijk zijn er nog meer en zeker zullen er in de komende jaren nieuwe types ontstaan. Het is onmogelijk al deze types in het vaccin te voorzien. Tegen sommige zullen de antistoffen aangemaakt door het vaccin dus hun doel missen. Het moet gezegd dat niet alle 100 types even belangrijk zijn bij kanker; sommige types worden veel vaker aangetroffen in de letsels dan andere. Type 16 en 18 zijn samen verantwoordelijk voor 75 % van de gevallen van kanker; 6 andere types nemen samen nog eens 18% van de gevallen voor hun rekening.

Gezien slechts een heel kleine fractie van de HPV-infecties leidt tot kanker, moet een vaccin 100% werkzaam zijn om nog extra bescherming te kunnen bieden.

Wat de ontwikkeling van antistoffen betreft, scoorde het vaccin van GSK tot nog toe zeer goed voor de 2 serotypes die in het vaccin voorzien zijn. Dit zegt echter niets over de 35 % HPV-types die niet in het vaccin voorkomen.

De studie over Gardasil (FUTURE II) volgde de gevaccineerde vrouwen over een periode van gemiddeld 17 maanden om de efficiëntie van het vaccin te beoordelen. Dit is een zeer korte periode gezien een baarmoederhalskanker er 15 jaar over doet na infectie om zich te ontwikkelen. Bovendien werden enkel vrouwen in de studie aanvaard die nog niet met de betreffende virustypes (16 en 18) waren besmet. De kans dat er in deze groep wél kanker zou optreden was dus sowieso zeer gering. Er werden bij de bestudeerde groep geen vergevorderde letsels (CIN 2/3 of AIS) vastgesteld, terwijl er wel 21 waren in de controlegroep.

Er is nog weinig geweten over de werkingsduur van het vaccin. Tot nog toe zijn antistoffen aangetoond tot 5 jaar na vaccinatie. In ieder geval moet rekening gehouden worden met de noodzaak van herhalingen, al is het nog niet duidelijk om de hoeveel tijd dit zal moeten gebeuren.

>> VEILIGHEID

Voor wat de nevenwerkingen van het vaccin betreft, zal men pas na jaren gebruik en nauwkeurige opvolging van de gevaccineerden kunnen beoordelen welke problemen vaker voorkomen na vaccinatie. Dit soort veiligheidsstudies laat, vooral op lange termijn, meestal te wensen over, en het is maar de vraag wat we ooit zullen te weten komen over de resultaten van dergelijke studies – voor zover ze al worden uitgevoerd.

Belangrijk is eveneens dat men beoogt meisjes te vaccineren vóór hun seksueel actieve leeftijd, t.t.z. rond 10 à 12 jaar. In dezelfde periode dus dat ook al andere vaccins of herhalingen worden toegediend (BMR-rappel). Dit maakt de beoordeling van nevenwerkingen niet eenvoudiger.

Een ander risico van het vaccineren is dat jonge mensen meer risico’s gaan nemen bij het vrijen omdat ze er van overtuigd zijn dat ze toch beschermd zijn tegen SOA’s.

Qua adjuvantia bevat het vaccin van GSK een nieuwe stof (3-deactylated monophosphoryl lipid A) waarvan de veiligheid ons tot nog toe onbekend is.

Aluminium is zeer toxisch, kan leiden tot dood van zenuwcellen, en verhoogt de opname van deze stof in de hersenen waar ze kan opstapelen en verder problemen in de hand werken. Zo weet men dat de stof de ziekte van Alzheimer stimuleert, en leidt tot het chronisch vermoeidheids syndroom (CVS).

Natrium boraat (Gardasil), ook bekend als borax, is giftig voor zenuwstelsel, nieren, lever, kan de vruchtbaarheid en het ongeboren kind schaden.

De website van het vaccin vermeldt volgende bijwerkingen: pijn, zwelling, jeuk en roodheid op de plaats van inspuiting, koorts, misselijkheid en duizeligheid. Daarnaast is echter nog een lange waslijst van nevenwerkingen bekend. Eind 2009 waren er in de VS al 15.037 officiële rapporten van nevenwerkingen genoteerd door VAERS. We noteren onder andere:

• neurologische gevolgen: Guillain-Barré verlamming, epilepsie, hersenontsteking, gevoelsstoornissen, ALS;
• reumatische aandoeningen: lupus, myofasciitis, 
• aandoeningen van hart en bloedvaten: bloedklontering, bloedvatontsteking, hartaanval, syncope; 
• POTS geeft naast een plotse versnelling van het hartritme ook nog chronische hoofdpijn, misselijkheid, stoornissen van de hersenfuncties, verandering in spierspanning en zenuwpijn.
• ontsteking van het regenboogvlies in het oog, blindheid;
• vitamine B1-tekort
• miskraam, onvruchtbaarheid
• anorexie
• overlijden

Veiligheidsstudies

Blijkbaar zijn de veiligheidsstudies van het vaccin Gardasil niet erg strikt verlopen. Sommige meisjes kregen samen met het HPV-vaccin ook een hepatitis B-vaccin toegediend, waardoor het quasi onmogelijk wordt de vaccins apart te beoordelen. Maar ook met het placebo werd geknoeid, want bij de meeste deelneemsters aan de studie die een placebo ontvingen bevatte dit placebo aluminium. De bijwerkingen van het vaccin die veroorzaakt werden door deze component werden op die manier van de optelsom afgetrokken, waardoor een verkeerd positief beeld ontstaat.

Ondanks deze manipulaties werden nog ettelijke nevenwerkingen genoteerd die de veiligheid van het vaccin in vraag trekken. Hieronder 1 geval van juveniele artritis, 2 gevallen van reumatoïde artritis, 5 gevallen van artritis, 1 geval van reactieve artritis. Bij de zogezegde 'placebo'-groep werden 1 geval van lupus en 2 gevallen van artritis vastgesteld. In totaal werden 102 ernstige reacties vastgesteld, waaronder 17 doden, maar de wetenschappers beschouwden deze reacties als “losstaand van de inenting.” 

De CDC liegt dan ook wanneer ze in hun 'factsheet' stellen dat “onderzoek op meer dan 11.000 vrouwen geen ernstige nevenwerkingen heeft aangetoond”.

De studies die reeds uitgevoerd werden of gepland zijn, zijn over het algemeen kortetermijnstudies (2 à 3 jaar). Langetermijnstudies (10 jaar en meer) zijn nochtans noodzakelijk om een aantal effecten van vaccinatie te kunnen beoordelen, zoals:

• bepalen of een vaccin ook bescherming biedt tegen andere HPV-virustypes dan die voorzien in het vaccin
• nagaan welke verschuivingen er optreden tussen de verschillende HPV-types als gevolg van vaccinatie
• de invloed van vaccinatie bij vrouwen die reeds besmet zijn met HPV
• nagaan of gevaccineerde vrouwen op termijn toch nog besmet raken met het virus

Toename baarmoederhalskanker na Gardasil

Twijfels over de efficiëntie van het HPV / baarmoederhalskankervaccin Gardasil zijn niet nieuw. Maar uit een document van Merck gericht aan het FDA blijkt dat Gardasil zelfs een toename van 44,6% van het risico op baarmoederhalskanker veroorzaakt bij seksueel actieve vrouwen die reeds besmet zijn met het virus. Hieronder ook heel wat jonge meisjes. Een Amerikaanse studie concludeerde dat 27% van de tieners tussen 14 en 17 jaar verklaarden seksueel actief te zijn. Van hen verklaarde 20% dat ze reeds seksueel actief waren op de leeftijd van 15 jaar.

>> CONTRA-INDICATIES

De producent waarschuwt dat het vaccin niet mag gebuikt worden door wie allergisch is voor bepaalde de componenten het vaccin.

Zwangere vrouwen mogen niet gevaccineerd worden.

Kostprijs

Gardasil werd in België terugbetaald sedert 1 november 2007. De echte prijs is 118,18 € per vaccin, te vermenigvuldigen x3. Dat betekent 354,54 € per gevaccineerde. Cervarix, het huidige (2017) voorkeurpreparaat, kost 68,86 € per stuk, of 206,58 € per gevaccineerde.