FSME

>> DE ZIEKTE

FSME (oftewel Früh Sommer Meningo-enzephalitis) is een vorm van hersenvliesontsteking of hersenontsteking die kan optreden na een tekenbeet. Ze wordt veroorzaakt door een virus, een flavivirus van de groep van de Tongavirussen (Arbovirus B). Eigenlijk zijn er 14 verschillende virussen die aan elkaar verwant zijn. Een ervan veroorzaakt FSME, een ander RSSE (zie verder). Bepaalde teken (Ixodes Ricinus) besmetten knaagdieren waarop ze huizen, en het virus kan zich in deze dieren vermenigvuldigen. Later wordt dit besmette bloed terug opgezogen, en zo sluit zich de cirkel. In de open lucht overleeft het virus slechts enkele uren, in het bloed langer.

Anders dan bij de ziekte van Lyme treedt infectie reeds op bij het begin van het bloed zuigen omdat het virus zich in de speekselklier van de teek bevindt. De aandoening is minder frequent dan de ziekte van Lyme, die eveneens door teken wordt overgebracht.  

De eerste beschreven epidemie trad op in 1931 in Neunkirchen, Oostenrijk, samen met een epidemie in het oosten van de USSR. Een andere epidemie trad op in 1948 in Tsjechië.

De ziekte komt vooral voor in beboste streken van Centraal-Europa (zie www.baxter.de/fsme). Landen met besmettingsgevaar zijn: Duitsland (zuiden), Tsjechië, Slovakije, Polen, Estland, Letland, Litouwen, Rusland, Oostenrijk, Hongarije, Slovenië, Kroatië. België komt in dit lijstje dus NIET voor. Boven de boomgrens (1000 m) vindt men ook in besmette gebieden geen teken meer omdat ze een gemiddelde temperatuur van 8 graden nodig hebben om te overleven.

Besmettingsgevaar bestaat van april tot oktober, met pieken in mei/juni en in het najaar.  

Zelfs in besmette gebieden is maar 1 teek op twintigduizend effectief besmet met dit virus. Wanneer iemand door een besmette teek gebeten wordt, gebeurt in 60 à 70% van de gevallen gewoon niets; in 20 tot 30% treden er griepale symptomen op, en slechts in 10% treedt er een aantasting op van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) (23). Van deze 10% geneest weer 90-95% volledig; 3 à 10% houdt restletsels over aan zijn ziekte, en 1 à 2% overlijdt. (30) Uiteindelijk is er dus slechts één op 2 miljoen gebetenen die met blijvende of fatale gevolgen te maken krijgt.

Enkele absolute cijfers geven de ware proportie van de ziekte weer. Zo werden tussen 1977 en 1990 in Duitsland 490 gevallen geregistreerd, hetzij slechts 35 gevallen per jaar! Zwitserland telde tussen 1984 en 1990 202 gevallen (28,8 per jaar), terwijl Zweden 50 à 70 gevallen per jaar zou tellen. (20) Rusland zou in 1990 dan weer 5.500 gevallen kennen op 1 jaar tijd. (20)

Ter vergelijking: het risico op de ziekte van Lyme na een tekenbeet is 500 tot 1.000 maal groter dan het risico op FSME. (4)

Synoniemen

Tick borne encephalitis (TBE); Russian spring-summer encefalitis (RSSE), Central European encefalitis (CEE).

Symptomen

Slechts bij 1 op 500 à 1.000 besmette beten treden klachten op. De meeste besmettingen verlopen dus zonder problemen.

Er is een incubatieperiode (klachtenvrije periode) van 7 à 14 dagen (in extreme gevallen 2 tot 28 dagen). (18)

Aanvankelijk treden griepale symptomen op: koorts en hoofdpijn; deze klachten kunnen 5 à 10 dagen aanhouden.

Daarop verdwijnen de klachten gedurende een poosje: 4 à 10 dagen.

Na deze rustfase volgt bij zowat 10 % van de besmette personen een tweede fase gekenmerkt door hoge koorts, hoofdpijn, verlammingen, hersen- of hersenvliesontsteking. In deze groep met aantasting van het centraal zenuwstelsel kan 3 à 5% blijvende neurologische schade oplopen onder vorm van verlammingen, hoofdpijn of doofheid; overlijden kan optreden bij 1%, behalve in Siberië waar een variant bestaat met een hoger sterftecijfer bij encefalitis (20%). Vooral volwassenen boven de 40 jaar lijken vaker te bezwijken aan de ziekte, met een gemiddelde van 42 jaar.

Van de 117 gevallen die tussen 1987 en 1990 behandeld werden aan de Universiteit van Graz, Oostenrijk, verliep meer dan 80% zonder complicaties; bij 5% was er wel blijvende schade. (22)

Behandeling

Er bestaat geen echte behandeling; men beperkt zich dus tot het bestrijden van de symptomen: koorts en pijn. Algemene rust is eveneens belangrijk.

In geval men gebeten is kan men zich nog beschermen tegen de ziekte door antistoffen te laten inspuiten binnen de 4 dagen na de beet.

>> HISTORIEK

Sedert 1976 is er een vaccin beschikbaar tegen FSME, ontwikkeld onder stimulans van dr. Kunz, viroloog aan de universiteit van Wenen. Het heet FSME-IMMUN van de firma Baxter. Er zijn drie injecties nodig, de tweede na 1 à 3 maanden, de derde nog eens 9 à 12 maanden later. Herhaling is nodig om de 3 jaar. Bij kinderen vanaf 3 jaar tot en met 15 jaar gebruikt men voor de eerste inspuiting slechts een halve dosis. Volgens sommigen kan het vaccin zelfs vanaf 1 jaar toegediend worden indien men telkens een halve dosis gebruikt. Een pediatrisch vaccin is in de maak.

>> HET VACCIN

Samenstelling

≤ 1 µg virus; alOH 1 mg; thiomersal 0,05 mg; human albumine 0,6 mg; formaldehyde 0,005 mg; protaminesulf. 0,005 mg; gentamycine: sporen; neomycine: sporen.

Indicaties

Volgens de Nederlandse richtlijnen zijn de indicaties voor vaccinatie zeer uitzonderlijk, namelijk bij personen die 1° langdurig gaan wandelen in 2° besmette gebieden en 3° die menen dat ze zich daar onvoldoende tegen tekenbeten kunnen beschermen.

Een bedrijfsarts uit Duitsland ergert zich publiekelijk blauw over de hysterie waarmee door sommige artsenverenigingen en door de pers gewaarschuwd wordt tegen de 'dodelijke' risico’s van een FSME-infectie, temeer daar de infectie nauwelijks tot overlijdens leidt en zeer zelden tot chronische problemen. Hij stelt zich dan ook de vraag voor welke kar dergelijke mensen zich laten spannen. (13)

>> EFFICIËNTIE

Het vaccin tegen FSME biedt geen bescherming tegen die andere tekenziekte: de ziekte van Lyme.

De fabrikant beweert een resultaat te bereiken bij 97% van de gevaccineerden (90 à 95 % vanaf 2 weken na de tweede toediening bij versneld schema). Met “resultaat” wordt dan bedoeld dat er antistoffen verschijnen, wat niet synoniem is met immuniteit tegen de ziekte.

Stickl spreekt over 84% immuniteit 7 à 10 dagen na de tweede inenting (1), Kunz over 85% 10 dagen na de tweede inenting en 98% na de derde. (1)

Toch zijn er vraagtekens te stellen bij de efficiëntie van het vaccin. Zo stelde Schwarz, zelf voorstander van het vaccin, dat in de periode 1971-1980, tijdens dewelke het vaccin werd in gebruik genomen, het aantal gevallen van FSME die een hospitalisatie vereisten bleef toenemen. (20)

Terwijl in Hongarije het vaccin gratis werd toegediend aan landbouwers bleef het aantal infecties toenemen, net zoals in andere landen waar niet gevaccineerd werd. (20)

De efficiëntie van het vaccin is overigens niet rechtstreeks af te lezen van het aantal gevallen dat zich per jaar voordoet, gezien de activiteit van de teken van jaar tot jaar verschilt. (20)

Terwijl virologen voor sommige andere virusziekten een volledige uitroeiing beogen door vaccinatie, geeft men voor FSME toe dat dit doel niet haalbaar is en men zich moet beperken tot het 'beheersen' van de ziekte. (20) Om dit doel te bereiken zouden in Oostenrijk alleen al 700 000 “bedreigde” personen moeten ingeënt worden. (20)

De vaccinatiecampagne die sinds 1973 in Oostenrijk in stijgende lijn ging, vertoont geen invloed op het aantal in het ziekenhuis behandelde gevallen van FSME tussen 1971 en 1985 (21), hoewel door Zimmermann met vervalste curven het tegendeel gesuggereerd werd (20). Ziegelbecker komt dan ook op grond van ernstig statistisch onderzoek tot de conclusie dat heel andere factoren dan de vaccinatie de doorslag geven voor wat betreft de frequentie van FSME-gevallen. (21) De kosten voor de vaccinatiecampagne die door voorstanders van het vaccin aangemoedigd werd, lag in 1992 bij 1,2 miljard ÖS of zo’n 75 miljoen Euro. Dit zou totaal onverantwoord zijn tegenover de zeer twijfelachtige kans om het aantal gevallen door vaccinatie terug te dringen. (21)

Tussen 1990 en 1991, dus in volle bloei van de vaccinatie, steeg in Oostenrijk het aantal infecties van 89 naar 128, dus met 44%. (20) (21)

Een arts uit Stuttgart vond na 3 inentingen geen voldoende antistoffen bij zijn patiënt; deze bevinding werd bevestigd door 2 verschillende labo’s. (36)

Twee van de 117 patiënten (1,8%) die in de universiteitskliniek van Graz behandeld werden, waren minstens 3 maal gevaccineerd; een ervan had de laatste inenting gekregen 4 maanden voor het uitbreken van de ziekte. (22)

>> VEILIGHEID

Het kritische, maar zeer degelijke Arznei-Telegramm stelt onomwonden dat men met vaccinatie voorzichtig moet omspringen, omdat “het risico van het mogelijk het risico van een tekenbeet overtreft”! (13)

Van de drie fabrikanten van FSME-vaccins telt Arznei-Telegramm in 1994 volgende spontane meldingen van nevenwerkingen: 

• FSME-Immun (Immuno): 89
• Encepur (Behring): 37
• FSME-Impfstoff SSW (Sächsische Serumwerke): 4 (13)

Möse, die in 1976 zelf een campagne geleid had in Graz met een kleine 1500 kandidaten, verklaarde “verrast te zijn door het massieve aantal meldingen van bijwerkingen”. Na de eerste dosis traden meldden liefst 61,91% van de gevaccineerde bijwerkingen, na de tweede dosis 57,24%. (24)

In 1978 kwam het in Oostenrijk zelfs tot een relatief verbod van massavaccinaties omwille van het hoge aantal nevenwerkingen. (27) Later werd een nieuwe versie van het vaccin op de markt gebracht met minder nevenwerkingen (cfr. infra).

Kunz (28) deed een steekproef bij een zeer beperkt aantal gevaccineerden over nevenwerkingen binnen de eerste 4 dagen (!) na vaccinatie. Zelfs in deze zeer beperkende omstandigheden kon afgeleid worden dat bij 26,2%, ofwel bij 1.152.800 personen nevenwerkingen te verwachten waren. Nevenwerkingen op langere termijn na vaccinatie zijn hier nog niet eens ingecalculeerd.

Het vaccin FSME-Immun is reeds vaak in opspraak geweest in Duitsland omwille van veelvuldige nevenwerkingen. Hieronder zijn vermeld:

1. Lokaal

Roodheid, zwelling, pijn ter hoogte van de injectie, zwelling van de nabijgelegen lymfeklieren: 25,05% na 1° dosis, 42,76% na tweede dosis (24)

2. Algemene symptomen

• futloosheid (36)
• misselijkheid (24) (36) 
• overgeven (24) (36)
• spier- en gewrichtspijnen: 27,8% na de eerste en 30,99% na de tweede dosis (24); 7% (36)
• diffuse spierpijnen bij een 38-jarige man, 5 dagen na de tweede dosis, de pijnen verdwenen na 5 dagen (19)
• koorts bij 29,17% na eerste dosis, 3,52% na tweede dosis; soms tot boven 39 °C (24)
• werk- of schoolonbekwaamheid: 4,53% na de eerste dosis, 1,64% na de tweede (24) (36)

Ontbreekt: Tabel 1: nevenwerkingen van het vaccin FSME-Vaccine, Immuno, 1976

Na de nieuwe versie van het vaccin daalde het aantal nevenwerkingen (27):

Ontbreekt: Tabel 2: nevenwerkingen van het vaccin FSME-Vaccine, Immuno, 1980

3. Huid: jeukende huiduitslag

4. Neurologisch

Hoofdpijn, samen met spier- en gewrichtspijn in de nekstreek kunnen het beeld oproepen dat lijkt op meningitis. (22)

De bijsluiter van het vaccin in Oostenrijk vermeldt bepaalde nevenwerkingen niet die in Duitsland voor bewezen aangenomen worden. (6) Duitse artsen worden zelfs gewaarschuwd dat ze persoonlijk aansprakelijk kunnen gesteld worden voor problemen die optreden na het uit Oostenrijk ingevoerde vaccin (6).

De producent, de firma Immuno uit Oostenrijk, probeert langs vele kanten onder de bezwarende getuigenissen van slachtoffers uit te komen. Zo neemt zij enkel akte van 'uitvoerige' aangiftes, wat neerkomt op slechts 15% van alle meldingen (9). Daarbij werd slecht één enkel geval beoordeeld als “twijfelachtig tot mogelijk”, alle andere aangiftes werden als “twijfelachtig” afgedaan. Het Paul Ehrlich Instituut (PEI) daarentegen beoordeelde in 6 gevallen het verband als 'waarschijnlijk' en nog eens 8 gevallen als 'mogelijk'. Ook vermeldt het PEI algemeen dat “in zeldzame gevallen na de inentingen zenuwontstekingen van uiteenlopende ernst optreden”. (9) Waar het PEI wat strenger is voor het vaccin van het Oostenrijkse Immuno is het dan weer zeer zwijgzaam over nevenwerkingen van vaccins van de eigen Duitse oorsprong: Behringwerke en Sächsischen Serumwerke. (9)

Hoofdpijn (24) (36) 

• hoofdpijn gedurende 3 weken 1 dag na de eerste inenting van een 18-jarig meisje (19)
• hoofdpijn bij een 8-jarig meisje, 30 dagen na de tweede dosis, genezing na 1 maand (19)

Neuritis (zenuwontsteking) na vaccinatie (2) (3), polyneuritis (36) 

• een 69-jarige man met polyradiculomyelitis 2 weken na inenting (9 dagen hospitalisatie vereist) (19)
• opstijgende polyradiculitis bij een 11-jarig meisje, 30 dagen na de tweede inenting; genezing pas na 4 maanden (19)
   

Epilepsie (3) (22 (36)

Meningisme (meningitisachtige symptomen) (22) (36)

• een 24-jarige vrouw met meningisme 3 dagen na de eerste vaccinatie; genezing volgde na 3 dagen (19); 

Meningitis: (9, 36)

Encephalitis (hersenontsteking) na vaccinatie gelijktijdig met tetanus (35); (36)

Meningo-encephalitis (3); Gold et al rapporteren 15 gevallen (30)

Parese (spierverzwakking) (36)

Verlamming: 

• spastische verlamming bij een 54-jarige man 22 dagen na de tweede dosis (7) (8); vijf maanden later hadden cortisonen noch immuuntherapie enige verbetering gebracht
• paraplegie (eenzijdige verlamming) bij een 40-jarige vrouw 1 dag na een herhalingsinenting; genezing na 1 dag (19)
• facialisparese rechts bij een 7-jarig meisje, 60 dagen na de tweede dosis, de klachten duurden 3 dagen (19)

Doofheidsgevoel en paresthesieën (tintelingen) op de vijfde dag na de tweede dosis (8) (36)

Uitval van gevoelszenuwen distaal van L1 bij een 26-jarige man, 5 dagen na de eerste inenting; genezing na 6 dagen (19);

ataxie 

- (8)

- ataxie bij een 39-jarige vrouw, twee weken na de eerste dosis, verdween 2 dagen later;

myelitis C1-C7 (= ontsteking van de zenuwschede) ( 8) (36)

radiculitis (ontsteking van een hele zenuwbundel) (8)

multiple sclerose (MS): volgens het Paul Ehrlich instituut in Duitsland is een heropflakkering van auto-immuunreacties na vaccinatie mogelijk (9)

verminderde reflexen: (36)

diplopie (36)

lichtschuwheid (36)

spraakverlies bij een 8-jarig meisje, 30 dagen na de tweede dosis, genezing na 1 maand (19);

5. Oogproblemen

iridocyclitis is een auto-immuun aandoening van het regenboogvlies; deze aandoening kan volgens het Paul Ehrlich Instituut in Duitsland opflakkeren na vaccinatie (9)

dubbel zicht (cfr. neurologisch); verlamming van de oogspieren (36)

gezichtscherpte gedaald (36); Aantasting van het gezicht (22).

6. ORL

duizeligheid (36); 

- blijvende uitval van de N. vestubularis links, een week na de tweede inenting bij een 50-jarige man (19)

- duizeligheid gedurende 3 weken 1 dag na de eerste inenting van een 18-jarig meisje (19)

- acute perifere vestibulopathie bij een 48-jarige man, 3 weken na de eerste inenting met verdwijnen van de klachten na 4 dagen (19)

doofheid (36)

- uitval gehoorzenuw links, blijvend, een week na de tweede inenting bij een 50-jarige man (19)

- Taubheit nach FSME-IMMUN und Masern-Mumps-Impfung. a-t, 1994; 7:65 (25)

- Ook een 54-jarige man kreeg gehoorproblemen rechts na dit vaccin (25)

gedaalde reukzin (36)

7. Infecties: 

- Möse (24) wijst er op dat, vooral in de winterperiode, vaccinatie een griepaanval kan uitlokken.

8. Auto-immuunziekten
Allerhande auto-immuunziekten kunnen door vaccinatie tegen FSME opflakkeren (9, 12), o.a. iridocyclitis.

Ziegelbecker wijst op de mogelijkheid van het heropflakkeren van een auto-immuunziekte (22).

9. Psychisch

depressie (36); 

verwardheid (36)

>> REACTIES

• Algemene reacties
• Locale reacties
• Huidreacties
• Respiratoire reacties
• Cardiale verwikkelingen
• Urologische complicaties
• Orthopedische complicaties
• Gastro-intestinale complicaties
• Oogcomplicaties
• Neus-Keel-Oor complicaties
• Gynaecologische complicaties
• Neurologische complicaties
• Endocrinologische complicaties
• Dood

>> TEGENINDICATIE

Bij vermoedelijke incubatie (tekenbeten bij verblijf in besmet gebied) zal niet meer gevaccineerd worden; hier is enkel passieve immunisatie geoorloofd (zie “serumtherapie”) (1).

Acute koortstoestanden (22)

Allergieën tegen bestanddelen van het vaccin (Thiomersal, formadehyde, Gentamycine, Neomycine, kippe-eiwit)

Zwangerschap? De veiligheid bij zwangeren werd niet onderzocht.

Auto-immuunziekten: hier dient voorzichtigheid aan de dag gelegd gezien vaccinatie tot een opflakkering kan aanleiding geven.

>> ALTERNATIEVEN

Preventie wanneer men in besmet gebied vertoeft:

• De eerste en belangrijkste preventie is goede kleding: lange mouwen en broekspijpen, gesloten schoenen, mijden van struiken en planten door op de paden te blijven.
• Geregeld, zelfs meermaals per dag, het lichaam controleren op de aanwezigheid van teken. Eventuele teken verwijderen met een aangepast pincet; pak de teek zo diep mogelijk zonder ze te pletten. Met een draai- en trekbeweging de teek verwijderen zonder te bruskeren. Controleren of alle delen verwijderd zijn. De huid en het pincet ontsmetten.
  
• Indien de bijtwonde na enkele dagen niet genezen is, een arts raadplegen.
  
• Insectwerende producten (op basis van DEET) kunnen tijdelijk het risico op besmetting verminderen.
  

Serumtherapie