Pokken

>> HISTORIEK

Hoewel het vaccineren tegen pokken stopgezet werd in 1976 blijft de kennis van dit verhaal belangrijk omdat het zo illustratief is voor alle vaccins die volgden op het pokkenvaccin. De kennis van het verleden leert ons het heden beter te begrijpen, en het verhaal van het pokkenvaccin heeft ons in dit opzicht beslist veel te leren.

In 1786 start de Britse arts Edward Jenner zijn experimenten met het inoculeren van koepokkenetter ter voorkoming van menselijke pokken. Na veel scepticisme en weerstand wordt de techniek uiteindelijk toch algemeen aanvaard en toegepast, en geëxporteerd naar het buitenland. Daarmee was de basis gelegd voor het hedendaagse vaccinatiebeleid.

Toch is er van in het begin weerstand geweest tegen deze aanpak. Marriott zegt: "Er is nooit het minste bewijs geweest dat de overtuiging ondersteunt dat vaccinatie enig gunstig effect gehad heeft bij het voorkomen of milderen van pokken; en vaccinatie had volledig in diskrediet moeten vallen toen Jenners uitspraak dat ze beschermde tegen pokken fout bleek te zijn. Dat zou ook het effect geweest zijn had er niet zoveel geld achter gezeten, en als het publiek er genoeg aandacht aan gegeven had. Jenner werd geruggensteund in zijn stelling door het college van geneesheren en het college van chirurgen". En hij voegt er aan toe: "Vergeet niet dat het geld dat aan vaccinatie besteed werd het huisvestingsprobleem had kunnen oplossen." (1)

Reeds in 1812 vroeg de hoogste medische gezagsdrager van Pruisen aan een expert met de naam Bremer wat het risico was op chronische complicaties door het vaccin. De expert antwoordde dat er een risico was voor sluimerende pathologie na vaccinatie (2).

In 1857 boog de 'General Board of Health' in Londen zich over het aspect veiligheid van het vaccin (3).

In het laatste kwart van de 19e eeuw kwamen meer en meer gegevens boven water over erysipelas, huiduitslag, syfilis en andere ziektes na vaccinatie.

In 1927 wordt de melding van nevenwerkingen van het vaccin verplicht in Oostenrijk.

>> EFFICIËNTIE

Dick schrijft dat tijdens de epidemie in Engeland in 1966 er 62 mensen besmet werden met de ziekte, waarvan er 24 stierven aan de ziekte zelf en 26 ten gevolge van vaccinatie (4).

Dittmann schrijft letterlijk: "Tijdens de grootste pokkenepidemie van de laatste tijd (Joegoslavië, 1972) overstegen de ziektegevallen en het sterftecijfer ten gevolge van 18 miljoen vaccinaties veruit de cijfers die veroorzaakt werden door de natuurlijke ziekte" (5).

Stickl maakt gewag van een verminderde algemene immuniteit tussen dag 4 en 21 na vaccinatie (6), wat leidde tot een toename van de gevoeligheid voor bacteriële infecties.

Dr. Buchwald bestudeerde intensief de pokkenepidemies in het vroegere Oost-Duitsland. De epidemie in Heidelberg bijvoorbeeld, tussen 1958-59, besloeg 21 personen, waarvan er 2 overleden. Al deze personen waren gevaccineerd op één na: een dokter. In Monschau, 1962, trad opnieuw een epidemie op met 34 zieken, allen gevaccineerd op één na, waarbij het verloop van de ziekte mild was.

In Sumatra, 1966, was er een grote epidemie met 481 gevallen met 17 overlijdens; 12 ervan waren gevaccineerd (7). Geen van de slachtoffers was meer dan 3 jaar oud; 4 van de 5 niet-gevaccineerden was minder dan 1 jaar oud (8). Bij de helft van de gevaccineerden had het vaccin niet 'gepakt'.

Dezelfde auteur, een voorstander van vaccinatie, schrijft dat enkel het doormaken van de ziekte levenslange immuniteit bood, terwijl vaccinatie slechts tijdelijke bescherming bood.

>> VEILIGHEID

Niemand ontkent dat er een breed spectrum bestaat van nevenwerkingen na pokkenvaccinatie. De globale frequentie van nevenwerkingen wordt geschat op 225 per miljoen vaccinaties. De reacties treden op 1 tot 34 dagen na vaccinatie.

Dittmann (5) meldt dat nevenwerkingen het vaakst optraden na massavaccinatie nadat een epidemie reeds begonnen was. De voorbeelden die hij vermeldt dateren van 1942 (Engeland), 1947 (VS), 1952 (Marseille, Frankrijk), 1962 (Engeland), 1963 (Polen).

Buchwald waarschuwde dat vaccinatie tijdens de incubatieperiode van de ziekte bijna een fatale afloop garandeerde (7). Bovendien schrijft hij dat in de BRD tussen 1945 en 1970 66,6% van alle slachtoffers precies mensen waren die gevaccineerd waren tijdens de incubatieperiode, zodat de vaccinatie zelf oorzaak was van hun dood.

In de vroegere DDR werden tussen 1946 en 1976 1230 gevallen aangenomen voor schadevergoeding van overheidswege omwille van vaccinatieschade. Dit is duidelijk maar de top van de ijsberg. Neurologische verwikkelingen waren verantwoordelijk voor 57,9% van deze gevallen, huidproblemen namen 7% voor hun rekening en oogaantasting 4,3%.

Algemene cijfers over nevenwerkingen lopen uiteen, afhankelijk van de bron, tussen 3 en 19,3 per 100.000.

A. ALGEMENE REACTIES

• Koorts (5 p43)
• Syphilis (3).
• Smillie (10) beschrijft hoe in Italië in 1861 46 kinderen geïnfecteerd werden met syphilis nadat een arm-op-arm inoculatie met het pokkenvaccin toegepast was.
• De globale medische literatuur vermeldt meer dan 1000 gevallen van syphilis na pokkenvaccinatie (5).
• Tetanus
• Wilson (11) verzamelde in 1902 62 gevallen van tetanus die genoteerd waren tussen 1839 en 1901. In hetzelfde jaar publiceerde MacFarland (5 p31) 95 gevallen van tussen 1854 en 1902, waarvan 61 met dodelijke afloop. De meeste gevallen traden op in de USA. Anderson (5 p31) vermeldt nog 41 nieuwe gevallen in de USA na 1904. Hij verwijst ook naar een toename van tetanus na pokkenvaccinatie in het oosten van de USA in 1901, wat aanleiding gaf tot het instellen van een onderzoekscommissie. Carini, een Zwitser, ontdekte tetanuskiemen in 5 van de 400 onderzochte stalen van pokkenvaccin in 1904 (5 p31). Zowel verontreinigde vaccins als prikwondeïnfectie zijn verantwoordelijk geweest voor gevallen van tetanus (5 p31). In India werden tussen 1951 en 1959 eveneens 34 gevallen van tetanus na pokkenvaccinatie vastgesteld.
• Hepatitis
• Lürmann (5 p31) was in 1886 de eerste om deze verwikkeling te beschrijven. Na pokkenvaccinatie van het personeel van een scheepswerf in Bremen, Duitsland, trad hepatitis op bij 190 van de 1283 gevaccineerden. Er waren geen secundaire complicaties. Wilson (3) beschrijft ook een aantal gevallen.
• Staphylococcus infecties (3)
• In Malmö, Zweden, werden in 1932 zowat 100 000 mensen gevaccineerd in een mum van tijd wegens een dreigende pokkenepidemie. Het vaccin was besmet met Staphylococcus aureus. Duizenden mensen leden daarna aan abcessen, een onbekend aantal aan sepsis (= bloedvergiftiging). Zover bekend waren er geen dodelijke slachtoffers.
• In het zuiden van Wales, Engeland, greep een soortgelijk verhaal plaats in 1962; 48 personen waren bij het incident betrokken.
• Meningococcenmeningitis (12) .Komt voor tussen dag 4 en 14 na vaccinatie.
• Sepsis (= bloedvergiftiging) (5 p39).

B. LOCALE REACTIES

• Gemiddelde tijdsduur voor optreden van het probleem: 3 tot 18 dagen (de meerderheid tussen 8 en 12 dagen).
• Abcessen (5 p40)
• Flegmonen (5 p40)
• Ulceraties (5 p40)
• Lymfangitis / Lymfangitis suppurativa (5 p40)

C. HUIDREACTIES

• Een huidrash werd vastgesteld bij 8,8 tot 12% van de gevaccineerden in London, 1931. In Duitsland liep dit cijfer op tot 12% (5 p40, 42). De gemiddelde incubatietijd was 1 tot 20 dagen.
• Gegeneraliseerde pokken (5 p37). Incubatietijd: 5-15 dagen.
• Vaccinia progressiva (voortschrijdende pokken) (5 p37). Vooral tussen dag 2 en 17, met een piek op dag 15.
• Vaccinia autoinoculata (5). Incubatietijd 1-18 dagen.
• Erysipelas (wondroos) (5 p40).
• Keloiden (5 p40).
• Purpura op dagen 9-13 (5 p45).

D. RESPITATOIRE REACTIES

• Pneumonie rond dag 8 (5 p45).

E. Cardiale verwikkelingen

• Myocarditis (= ontsteking van de hartspier) op dag 8 (5 p45).

F. Urologische complicaties

• Nephritis (= nierontsteking) op dagen 6 tot 25 5 p45.

G. Orthopedische complicaties

• Osteomyelitis (= ontsteking van het beenmerg) 5 p39; 8; 9

H. Gastro-intestinale complicaties

• Nausea (= misselijkheid) (5 p43).
• Overgeven (5 p43).
• Enteritis (= darmontsteking) (5 p43).

I. Oogcomplicaties

• Vaccinia palpebralis (= pokken op het ooglid) (5 p42).
• Corneïtis (= ontsteking van het hoornvlies) (5 p42).
• Retinitis (= ontsteking van het regenboogvlies) (5 p42).

J. Neus-Keel-Oor complicaties

• Otitis (= middenoorontsteking) (5 p43).
• Sinusitis (= bijholteontsteking) (5 p43).
• Tonsilitis (= amandelontsteking) (5 p43).

K. Gynaecologische complicaties

• Embryopathie (= aantasting van embryo of foetus via de gevaccineerde moeder) (5 p39, 13)
• Abortus (5 p39).

L. Neurologische complicaties

• De gemiddelde tijdsinterval is 4 tot 18 dagen.
• Aantasting van de craniale zenuwen (= zenuwen die niet vanuit het ruggemerg maar rechtstreeks vanuit de hersenen een orgaan bezenuwen) (14).
• Encephalitis / encephalopathie (= aantasting van het hersenweefsel). Het eerste geval werd gemeld door dokter Rechberger uit Wenen, Oostenrijk, in 1788. Tussen 1801 en 1802 werden 35 verdachte gevallen vastgesteld in Böhmen, Duitsland. Gins (2) publiceerde een aantal gevallen van convulsies na vaccinatie, waarvan sommige wellicht toe te schrijven waren aan encephalitis. Westphal uit Duitsland publiceert in 1874 de klinische en histopahologische bevindingen van een dodelijk verlopen casus. Comby zag soortgelijke dingen in Frankrijk in 1905. Lucksch (Praag, Tsjechoslowakije, 1924) beschrijft 3 gevallen. Thurnbull en Mc Intosh uit Engeland publiceren 7 gevallen. Perdrau bevestigt hun werk in 1928. Bouwdijk-Bastiaanse uit Nederland geeft in 1925 zelfs 34 gevalsbeschrijvingen (15). Winnicott en Gibb verzamelen 44 gevallen uit hun eigentijdse literatuur. Kaiser en Zappert (Oostenrijk, 1938) (16) analyseren 240 gevallen. In 1925 verzamelde het Andrews commitee uit Engeland 63 gevallen. Het Rollestone commitee kwam aan 90 gevallen.Eckstein in Duitsland, 1930, vermeldt 102 gevallen (17). Ook uit Zweden en Nederland komen er meldingen. Wildon telde 1173 gevallen tussen 1920 en 1960. Encephalomyelitis wordt vermeld door Rosenberg (18).
• Er werden nogal wat verschillen in morbiditeit vastgesteld. Specifieke symptomen zijn onder andere (5p43): slaperigheid, bewusteloosheid; convulsies; verlamming en hoofdpijn.
• Bacteriële meningitis (6, 19).
• Plotse dood als gevolg van de encephalopathie, zelfs zonder voorafgaande symptomen (175p43). Dit trad op tussen 7 en 13 dagen na vaccinatie voor gevallen van encephalopathie, en na 12 à 20 dagen voor wat encephalitis betreft.
• Perifere neuritis. Volgens Dittmann was dit zeer zeldzaam. Officieel werden in de DDR slechts 8 gevallen gediagnostiseerd op 25 jaar tijd (5 p41). De incubatietijd is 4 à 27 dagen (20).
• Koortsstuipen (5 p42). De incubatietijd bedroeg 3 à 18 dagen, met een piek tussen dag 7 en 10.
• Multiple Sclerose (21).

Endocrinologische complicaties

Diabetes. Pokkenvaccinatie is in staat een diabetes mellitus uit te lokken (22). Bij mensen met een familiale voorgeschiedenis van diabetes is het risico om deze verwikkeling op te lopen aanzienlijk. Juveniele diabetes werd aanzien als een tegenindicatie voor pokkenvaccinatie.

Stickl schrijft dat eender welke infectie diabetes kan uitlokken bij een persoon die erfelijk belast is met de ziekte. Dit betekent dat ook eender welk vaccin hetzelfde kan doen, en dat een familiale voorgeschiedenis van diabetes moet beschouwd worden als een absolute contra-indicatie voor eender welke vaccinatie.

Dood

Pokkenvaccinatie zelf moet als oorzaak gezien worden van vele pokkendoden. Diehl schrijft dat tijdens de beruchte Sumatra epidemie van 1966 6 van de 17 doden een rechtstreeks gevolg waren van de vaccinatiecampagne (23). Buchwald wijst op de vele incubatie-vaccinaties met fatale afloop (cfr supra).

Tussen 1948 en 1965 stierven in de USA meer dan 200 personen door de vaccinatie, terwijl in dezelfde periode niemand stierf aan de ziekte. Gemiddeld stierven 11 personen per jaar ten gevolge van hun ‘beschermende’ vaccinatie. Peller berekende het sterftecijfer na vaccinatie op 1,3 per biljoen gevaccineerden (24).

TEGENINDICATIES

Juveniele diabetes of een familiale voorgeschiedenis van diabetes mellitus moest beschouwd worden als tegenindicatie voor vaccinatie. Het is zeer de vraag in welke mate hiermee rekening gehouden werd tijdens de massavaccinaties onder de bedreiging van een nakende epidemie.

ALTERNATIEVEN

Er zijn een aantal eenvoudige, logische en efficiënte alternatieven op vaccinatie voorgesteld en toegepast met groot succes tijdens de jaren waarin massavaccinatie nog zeer populair was.

Isolatie van het eerste zieke bij wie symptomen vastgesteld werden was essentieel voor het voorkomen van het verspreiden van de ziekte. Dit is wat gebeurde in Kulmbach, Duitsland, 1965 en in Regensburg, Duitsland, in 1967, waar telkens slechts één bijkomend geval werd vastgesteld, en in Hannover, Duitsland, 1967, waar helemaal geen nieuwe gevallen genoteerd werden. Peller bevestigt dat “zoals elke ervaren epidemioloog weet” lokale maatregelen volstaan om een epidemie in de kiem te smoren (24).

Een omgekeerde strategie leidde regelrecht naar catastrofes. Bijvoorbeeld: in Sumatra was er nauwelijks sprake van quarantaine. H. Dobinsky (25) schrijft over zijn ervaringen in India: “ De isolering van gevallen in ziekenhuizen is verre van streng. Deuren en vensters staan vaak open. Pokkenpatiënten worden vaak bezocht door hun familieleden.”  Het resultaat was voorspelbaar:
481 gevallen met 17 doden, de meesten van hen gevaccineerd.

>> TEGENINDICATIES

Juveniele diabetes of een familiale voorgeschiedenis van diabetes mellitus moest beschouwd worden als tegenindicatie voor vaccinatie. Het is zeer de vraag in welke mate hiermee rekening gehouden werd tijdens de massavaccinaties onder de bedreiging van een nakende epidemie.

>> ALTERNATIEVEN

Er zijn een aantal eenvoudige, logische en efficiënte alternatieven op vaccinatie voorgesteld en toegepast met groot succes tijdens de jaren waarin massavaccinatie nog zeer populair was.

Isolatie van het eerste zieke bij wie symptomen vastgesteld werden was essentieel voor het voorkomen van het verspreiden van de ziekte. Dit is wat gebeurde in Kulmbach, Duitsland, 1965 en in Regensburg, Duitsland, in 1967, waar telkens slechts één bijkomend geval werd vastgesteld, en in Hannover, Duitsland, 1967, waar helemaal geen nieuwe gevallen genoteerd werden. Peller bevestigt dat “zoals elke ervaren epidemioloog weet” lokale maatregelen volstaan om een epidemie in de kiem te smoren (24).

Een omgekeerde strategie leidde regelrecht naar catastrofes. Bijvoorbeeld: in Sumatra was er nauwelijks sprake van quarantaine. H. Dobinsky (25) schrijft over zijn ervaringen in India: “De isolering van gevallen in ziekenhuizen is verre van streng. Deuren en vensters staan vaak open. Pokkenpatiënten worden vaak bezocht door hun familieleden.”  Het resultaat was voorspelbaar: 481 gevallen met 17 doden, de meesten van hen gevaccineerd.